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百川东到海,何时复西归?少壮不努力,老大徒伤悲。——汉乐府
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姓名性别出生日期
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出生地民族婚否
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既往病史
裸眼视力医师意见:
矫正视力左右
眼
眼疾
色觉签名:
听力医师意见:
耳
鼻耳疾左右
喉鼻及鼻窦签名:
内呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见:
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
科腹部查体签名
胸片医师签名:
心电图医师签名:
辅助
检查肝肾功能检验师签名:
结果
乙肝两对半检验师签名:
血常规血型检验师签名:
结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
体
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
检说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
结
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
果
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他:
医师签名:
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