主动脉夹层抢救.ppt

巨大主动脉夹层破裂伴MODS成功救治2例危重病医学科血管外科介入放射科刘少华阙军刘芸张烯伟马昊曹权病案1：0713892病案2：4336010病情危重程度摘要(病例1)男，43岁，因“突发胸背胀痛3天余”急诊入院既往高血压控制不良5年入院急性痛苦面容，心界左下扩大，双下肢动脉搏动不易扪及（胸部＋全腹部）CTA+多排CT：主动脉夹层（III型）全麻血管介入：主动脉破口距左锁骨下动脉约3cm，假腔巨大，累及双侧髂动脉及肠系膜上动脉，真腔被压迫，腹主动脉段呈线样狭窄，肠系膜上动脉远端真腔明显狭窄，左肾动脉，腹腔干动脉通过假腔供血，肠系膜上动脉、右肾动脉通过真腔供血转入ICU时神志不清，机械通气FIO2:100%+PEEP12cmH2O，SPO2:93～98%，左右胸腔大量积血、巨大纵膈血肿、肝淤血膈肌高位，HR120bpm，倍他乐克使用225mg/d仍控制不理想，血压(180~212/102~123mmHg)，需硝普钠+佩而+硝酸甘油+倍他乐克等5种口服降压药+镇静镇痛，勉强控制血压肝肾功能障碍存在十余天（ALT205.3U/L、皮肤黏膜轻黄染，肌酐302.8umol/L，尿量624ml/d），肠鸣音消失及腹胀、不能进食后继发重症肺炎、体温进行性升高（39.4℃）。病情危重程度摘要（病例2）男，64岁，因“突发腹痛18小时余”急诊入院外院腹部彩超示：腹主动脉瘤伴夹层形成；腹主动脉斑块；右侧髂总动脉内径增宽伴斑块形成(不排除夹层动脉瘤形成)入院时血压仅85/53mmHg，痛苦貌，多排CT+CTA：腹主动脉、双侧髂动脉瘤、内膜下出血，伴后腹膜腔、盆腔大量血肿，胸主动脉粥样硬化.两肺气肿伴多发肺大泡.右侧胸腔少量积液。当日在全麻下行”腹主动脉造影+支架型人工血管置入术+左侧髂内动脉栓塞术“术后转入ICU时T35℃，血压80/50mmHg，P110次/分，呼吸机辅助通气(FIO2100%+PEEP5cmH2O),SPO298%重度贫血貌，腹部膨隆明显，腹内压高(25～27mmHg)，两侧叩诊实音，肠鸣音未闻及。循证诊断(病例1)主动脉夹层破裂主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝+左锁骨下动脉烟囱支架置入+肠系膜上动脉支架植入术后失血性休克多器官功能障碍（MODS）重症ARDS休克ARF胃肠功能障碍重症肺炎高血压病病史+CT及CTA结果血管介入造影及手术所见脑、肾等器官灌注不足表现+血乳酸2.4~4.6mmol/L氧合指数50～100mmHg组织缺氧（血乳酸2.4~4.6mmol/L）及多器官低灌注损伤少尿+血Cr302.8umol/L+代酸等腹胀、肠鸣音消失、应激性溃疡脓痰+T、WBC高+胸片报告+培养既往病史循证诊断(病例2)腹主动脉瘤破裂、腹主动脉内支架型人工血管置入术后、左侧髂内动脉栓塞术后失血性休克胸腔积血腹腔积血多器官功能障碍（ARDS、AKI、胃肠功能障碍、肝功能损害）睾丸鞘膜积液高钾血症、代谢酸中毒病史+外院彩超+本院CT及CTA血管介入造影及手术操作入院血压85/53mmHg、入ICU血压血压80/50mmHg，伴乳酸高+器官灌注不足CT显示机械通气、氧合指数150、Cr进行性升高、肝酶及胆红素高2倍多；腹胀、腹内高压CT+CTA显示血气（K+:5.6~5.8mmol/L,PH:7.31+Hco3-19.2mmol/L）影像学资料病例1：抢救措施Style在条件不容许、风险高情况下，急诊血管外科给予介入治疗术后我科予综合抢救治疗力月西+芬太尼镇静镇痛硝普钠+佩而+硝酸甘油+倍他乐克等控制血压、心率机械通气FIO290～100%+最佳PEEP8～12cmH2O，间断肺复张，脉氧波动于93%-96%，后抗肺部感染、减轻肺水肿、双侧胸腔闭式引流数千ml血性液体后稍好转后气管切开，联合药物治疗、反复纤维支气管镜灌洗、序贯撤机速尿20mg/h持续泵入，维持尿量，间断CBP支持肾功能抑制肝、肠缺血-灌注损伤同步调整心脏前负荷、舒缩功能及血压，改善氧动力学监测血气及多器官功能，维持内环境稳定最终成功阻止多脏器功能的进一步恶化，挽救了病人的生命。病例2：抢救措施Style血流动力学监测、机械通气、积极成分输血、止血大剂量多巴胺及间羟胺维持血压早期发现尿少、肌酐高、肝酶高，给予保护、补液同时利尿、RRT支持ARDS（保护性通气、“动、张、干”策略）中西医结合改善胃肠道功能障碍腹内高压(IAP25mmHg)比较突出，予监测减压、灌肠、限液、减水肿、保肠道、RRT调节内环境等物理机