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编号：四川省第［］号
成都市第［］号
四川省病残儿医学鉴定表
市（州）
县（市、区）
儿童姓名
——1——
出生家庭
儿童姓名性别
年月住址
结婚
父亲姓名年龄是否
年龄
近亲
工作单位
结婚
职业近期母子合影（2寸）
结婚加盖女方单位或
母亲姓名年龄是否
年龄村（居）委会公章
工作单位
职业
申请理由
申请人签字：父母年月日
女方单位
或村
（居）委
会意见负责人签名：
单位盖章年月日
乡（镇）
政府或街
道办事处
意见
负责人签名：
单位盖章年月日
——2——
该儿童系第胎，第产，孕期母亲健康状况及毒（药物）、射线接触史：
该儿童母亲曾自然流产次，人流次，早产次，死（胎）产次及原因：
有无子女死亡及原因：
家系调查：
调查者签名：
调查日期：年月日
县（区）计生局：
负责人签名：
单位盖章：年月日
——3——
市（州）
鉴
定
组
意
鉴定组组长签名：
副组长签名：
见
年月日（鉴定组专用章）
鉴定组成
单位职称签名
员姓名
——4——
省
鉴
定
组
意
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