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以铜为镜，可以正衣冠；以古为镜，可以知兴替；以人为镜，可以明得失。——《旧唐书·魏征列传》

胃肠型感冒病例

胃肠型感冒病例书写模板

姓名：性别：

年龄：民族：

住址：婚姻：

出生日期：证件号码：

工作单位：职业：

详细地址：联系电话：

联系人：关系：

入院日期：病例完成日期：

病史申诉者：可靠程度：

过敏史（一）

入院记录：

主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。

现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内

容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼

痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，

每天4-5次。求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患

者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。

即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤输

血史。无药物食物过敏史。

个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。无烟酒等

其它不良嗜好。

家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。

体格检查

T36.8℃W25Kg

发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，

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以铜为镜，可以正衣冠；以古为镜，可以知兴替；以人为镜，可以明得失。——《旧唐书·魏征列传》

胃肠型感冒病例

巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性

分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌

物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿

大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸

形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心

前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻

及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音

活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器

无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未

见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘

未触及。双肾区无叩击痛。