三级综合医院评审标准实施办法教程打印版.pptVIP

(八)科主任、护士长、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制，并有记录。实施意见：1、成立由科主任、护士长、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理组织，明确其职责与任务；2、质量与安全小组有效开展管理与控制的证据；3、监控的内容包括：质量与安全管理制度执行情况、岗位职责履行情况、操作规范的执行与质量安全指标完成情况等；4、提供对放射诊疗服务全程监控管理的证据；5、定期评价放射诊疗质量情况，提出改进目标。为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进01适宜范围：适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学(放射性分析、体内检测)等特殊检查部门。科室设置与诊疗服务项目的设立应满足国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。实施意见：02由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。实施意见：提供相关特殊诊疗服务人员的授权书；提供具有法定资质的卫生技术人员实施特殊诊疗服务活动的证据；由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。实施意见：编制并实施《诊断报告审核与签发制度》《诊断报告收回与重新签发制度》《执业患者特殊检查医务人员培护制度》等；提供由具备专业资质的执业医师出具的诊断报告与审核签发证据；提供相关诊疗质量控制活动的证据。(四)符合环境保护、医院感染管理规范的要求。实施意见：相关特殊诊疗服务的环境设置应满足环境保护、医院感染管理规范的要求。(五)开展诊断核医学(脏器功能测定和体外微量物质分析等)活动时，应当符合《临床核医学卫生防护标准》(GBZ120-2002)中的要求。实施意见：1、收集并执行《临床核医学卫生防护标准》(GBZ120-2002)；2、开展诊断核医学(脏器功能测定和体外微量物质分析等)活动的有效性证据。02二十六、病历(案)管理与持续改进病历(案)管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。实施意见：收集并执行《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》；病历(案)管理的实际情况，评价其满足程度。01为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。实施意见：提供门诊、急诊及抢救、留观、住院患者的病历，保证其可获得性；评价每一份病历满足《病历书写基本规范》要求的程度。12保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。01实施意见：编制并实施《病案管理制度》《病案信息必威体育官网网址制度》等规章制度；相关病案管理活动的记录与病案管理的现场情况。02有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。实施意见：编制并实施《病历书写质量的评估办法》《病历接收审核制度》；提供每一份病历质量的评价记录与改进证据。12采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。实施意见：编制并实施《疾病分类编码制度》；提供按照疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码的证据；提供病案电子查询与追踪系统的运行证据。严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。实施意见：编制并实施《病历借阅、复印或复制制度》；提供相关活动的记录。推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。实施意见：收集并执行《电子病历基本规范》；提供电子病历书写符合规定要求的证据。第五章护理管理与质量持续改进明确医院领导对护理工作的分工，明确其职责与任务；提供护理工作目标管理的相关证据；提供医院领导对护理工作领导、支持、协调等方面活动的证据，包括：相关会议记录、相关活动的支持与协调及医院相关部门的协调证据。实施意见：一、确立护理管理组织体系院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。实施意见：收集并执行《护士条例