《兽药经营许可证》申请表精选9篇 .pdfVIP

《兽药经营许可证》申请表

申请单位（盖章）：_________________________

申请日期：_________年_________月_________日

受理日期：_________年_________月_________日

中华人民共和国农业部制

填表说明

1．本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二

份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。

2．企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。

3．经济性质：指国有、集体、私营、股份等。

4．经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液

剂、片剂等。

5．本表所填写人员应为企业专职工作人员。

6．根据需要，本表格填写项目可另附页。

7．兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由

县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。

8．本表签章复印件无效。

申请编号：____________

1.企业名称

2.注册地址

邮编

电话

传真

3.经营地址

邮编

电话

传真

4.仓库地址及

负责人

邮编

电话

5.法定代表人

学历/职称

从事兽药经营时间

6.法定代表人

住址

邮编

电话

7.企业类型

8.经济性质

9.固定资产

（万元）

10.流动资金

（万元）

11.专营或兼营

12.批发或零售

13.年营业额（万元）

14.年利润额

（万元）

15.经营范围

16.面积（m2）

营业用房m2冷库m2

仓储用房m2其它m2

17.

职工情况

总数

姓名

性别

年龄

职务

职称

学历

《药品经营许可证》变更申请表

拟变更企业名称：____________

申请人：___________________

填报日期：____年____月____日

受理部门：__________________

受理日期：____年____月____日

药品批发企业变更申请事项

项目

原核准事项

申请变更事项

企业名称

注册地址

仓库地址

法定代表人、负责人或质量管理负责人

经营范围

证号

流水号

发证日期

有效期

企业电话

邮政编码

联系人电话

法定代表人签字：

年月日

食品药品监督管理局签字（盖章）：

年月日

换发药品经营许可证申请表

申请人（盖章）：申

报日期：年月日

表1企业基本情况

企业名称

注册地址

经营范围

（换证后是否经营抗生素原料药是□否□）

经营方式

经济类型

2021年药品

销售额（万元）

隶属单位

仓库地址

面积

面积

面积

仓库面积总和

（平方米）

总面积

常温库

阴凉库

冷库

验收养护室

法定代表人

职务

技术职称/学历

企业负责人

职务

技术职称/学历

质量负责人

职务

技术职称/执业药师/学历

质量管理部门

负责人

药品质管年限

执业药师/

技术职称/学历

联系人

电话

邮政编码

人员

情况

职工

总数

质管、验收、养护总人数

执业

药师

从业

药师

主任

药师

副主任

药师

主管

药师

药师

药士

设施

设备

仓储设施设备

验收养护仪器设备

计算机（台）

配备总量

购进记录用

入库验收用

销售记录用

出库复核用

注：

1．有限责任公司或股份有限公司的“企业负责人”指（总）经理；

2．原许可证已有项目按省局已批准的内容填写，仓库地址按经过药监部门验

收、已在省局备案的填写；

3．新版许可证“经营范围”的抗生素分为原料药与制剂，拟经营抗生素原料药

的企业应有独立储存抗生素原料药的库房。

表2有关情况

变更申请

变更项目

变更前内容

申请变更为

备注

受药品监管处罚情况

企业