上消化道出血的诊治流程.pptVIP

*继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动肠鸣音亢进Hb\RBC继续下降,Ret持续升高补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高出血是否停止#2022*病史实验室检查胃镜:首选急诊胃镜检查(24~48hr)X线钡餐其他:选择性动脉造影出血的病因呕血与黑粪急性失血所致的表现发热氮质血症血象变化原发病表现*三、临床表现#2022*呕血*黑粪*胃管内引流出血性液体*四、诊断与鉴别诊断（一）大量出血的早期识别头晕、心慌、出冷汗呕血与黑粪无呕血、黑粪时的其它表现与咯血、深色大便的鉴别*四、诊断与鉴别诊断（二）出血量的估计便潜血阳性呕吐物和黑便的性状与量急性循环衰竭的表现血红蛋白测定*四、诊断与鉴别诊断（三）出血是否停止的判断有无再呕血大便的色、量及次数血压、脉搏、肠鸣音及尿量情况尿素氮测定胃管监测*四、诊断与鉴别诊断（四）出血的病因诊断病史、症状、体征实验室检查：胃液分析、胃泌素测定上消化道内镜检查Ｘ线钡餐检查选择性动脉造影锝99mTc腹部扫描超声内镜检查Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ检查一般急救治疗休息镇静吸氧严密观察生命体征*五、治疗（一） #2022*五、治疗（二）积极补充血容量止血措施口服止血药云南白药、凝血酶下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留静脉止血药物止血敏、止血芳酸、维生素Ｋ1制酸剂的使用洛赛克、西米替丁、雷尼替丁血管加压素的使用垂体后叶素*五、治疗（三）#2022*胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂抑酸药保持胃内pH＞6是止血关键*对制酸剂的要求快速升高pH＞6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果：降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率*胃内pH对凝血机制的影响理论基础止血过程为高度pH敏感性反应H+胃蛋白酶原胃蛋白酶血凝块溶解不易止血或再出血H+血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血*胃内pH对止血过程的影响酸性环境不利止血pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解pH5.4以下 血小板不能聚集及发生凝血pH7.0止血反应正常pH6.0以下 血小板解聚CT延长4倍以上pH6.8以下 止血反应异常*部分恢复血小板聚集功能1使凝血反应得以进行2使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓3巩固内镜治疗疗效4抑制胃酸治疗上消化道出血5持续维持胃内pH在6以上6生长抑素及其类似物思他宁(Stilamin)善宁(Sandostatin)大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌减少内脏血流（理论上有效的止血药）*五、治疗（四）#2022*荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势抗纤溶药物*五、治疗（五）内镜下治疗内镜下喷洒止血药去甲肾上腺素5%孟氏液生物蛋白胶电凝、激光、微波、银夹止血*早期内镜检查，

据病变特征选择治疗方法早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变出血后24～48h内完成备好止血药物与器械120次/分；收缩压＜90mmHg（或较基础压＜30mmHg）；Hb＜50g/L者不宜检查术中监护仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶**杜氏病杜氏病(Dieulafoy病)又称胃粘膜下恒径动脉破裂出血,是一种易引起消化道大出血的少见病上消化道出血的

诊治流程 胡红锋2016.6*屈氏韧带以上消化道的出血*一、概念*上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血病因（既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活动性出血情况（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评估病情并分级（再出血率、病死率）（临床特征、内镜特征）低危门诊/普通病房加强监护病房高危诊治流程**内镜治疗（肾上腺素注射、热凝、血管夹）后续治疗及随访药物治疗（静脉大剂量PPIs）液体复苏（晶体液、晶体液和血液）监测（出血征象和生命体征）重复内镜