2010版山东省中医病历书写基本规范医疗文书书写要求理解课件.ppt

2010版山东省中医病历书写规范医疗文书书写培训第一章病历书写基本要求-病历书写的时限要求30．死亡记录由经治执业医师在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。31．死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成。2010版山东省中医病历书写规范医疗文书书写培训第二章门（急）诊病历书写要求及格式需要注意的几点：1、时间按24小时制记录，急危重症患者记录到分钟。2、中医望闻切诊情况的记录：重点记录神色、气味、声音以及舌象、脉象。3、诊断或初步诊断包括中医诊断和西医诊断，中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。4、须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书；对需做手术、特殊检查（治疗）的患者，应当在手术、特殊检查（治疗）前，请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。2010版山东省中医病历书写规范医疗文书书写培训第三章入院记录书写要求及格式第一节入院记录书写要求及格式1．入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有“入院记录”。2．入院记录应在病人入院后24小时内完成。3.一般情况中包括发病节气。2010版山东省中医病历书写规范医疗文书书写培训4.主诉：一般不超过20个字主诉一般用症状学名词，特殊情况下，如已明确诊断，住院目的是为了做某项治疗，可使用病名。无症状或体征者，可用临床实验室、医学影像学检查异常结果做为主诉。主诉症状多于1项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。时间尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院者，主诉时限应以小时、分钟计算。2010版山东省中医病历书写规范医疗文书书写培训5.现病史现病史描写的内容要与主诉一致。书写应注意层次清晰，尽可能反应疾病的发展和演变情况。凡与本次疾病直接有关的病史，虽然年代久远亦应包括在内。2010版山东省中医病历书写规范医疗文书书写培训6.既往史与本次疾病无紧密关系且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。手术外伤史应写明因何种疾病做何种手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。2010版山东省中医病历书写规范医疗文书书写培训2010版山东省中医病历书写基本规范医疗文书书写要求理解2010版山东省中医病历书写规范医疗文书书写培训主要内容《山东省中医病历书写基本规范（2010年版）》共有10章第一章病历书写基本要求第二章门（急）诊病历书写要求及格式第三章入院记录书写要求及格式第四章病程记录书写要求及格式第五章知情同意书第六章处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式第七章住院病案首页书写要求及格式第八章中医专科病历书写重点要求第九章中医护理文书书写要求及格式第十章病案（病历）管理与质量控制2010版山东省中医病历书写规范医疗文书书写培训主要内容第一章病历书写基本要求第二章门（急）诊病历书写要求及格式第三章入院记录书写要求及格式第四章病程记录书写要求及格式第六章处方、医嘱、辅助检查报告单第七章住院病案首页书写要求及格式第十章病案（病历）管理与质量控制2010版山东省中医病历书写规范医疗文书书写培训第一章病历书写基本要求病历的定义：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。中医病历书写，是指中医药医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查，进行诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。2010版山东省中医病历书写规范医疗文书书写培训第一章病历书写基本要求病历和病案的概念：目前公认的概念是从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写得好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。通过一份病历可以看出书写者的工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解、执行情况等。2010版山东省中医病历书写规范医疗文书书写培训第一章