毒性化学物质运作资料调查表.docx

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毒性化学物质运作资料调查表

一、运作场所基本资料

运作场所名称：

运作场所管制编号：

地址：

运作场所产业类别：

填表人：

连络：

传真：

职称：

本场所管制编号下，是否有多个运作场处?□是_____个、□否

E-mail：

填写说明

调查表包含：一、运作场所基本资料二、毒性化学物质运作资料，填写完成请E-mail或传真回传；E-mail：传真(02)8285-6937。

同一运作场所管制编号下，如有多个运作场处（如：○○公司一厂、二厂、三厂），请依场处各别新增调查表填写。

同一种毒化物，二种以上浓度、状态、容器、容器尺寸或材质等，请分项填写；表格不足请自行复制新增。

毒化物基本资料需填入名称、列管编号及序号、重量百分比浓度及装载容器种类、材质、尺寸、最大存量、容器装满时最大量、压力容器罐装压力等资料。

容器尺寸填写以「公分」为单位；圆柱形容器请填写高与直径；方形容器请填写长、宽、高；压力容器（例如：钢瓶）需额外加注灌装压力。

毒化物总存量：请依照目前运作场所毒化物单一容器盛装现况之总量填写。

压力容器之罐装压力：例如钢瓶或压力储槽等，需填写罐装压力值（kg/cm2g）；常压容器则无须填写。

毒化物储存量为零：指该毒化物于运作场所现阶段储存量为零，且近半年内不再使用；若否，请依照单一容器盛装之最大量填写。

圆柱型容器

横式容器

球式容器

方柱型容器

钢瓶

第頁、共頁

第頁、共頁

二、毒性化学物质运作资料108年月日

No.

毒化物名称

毒化物

列管编号及序号

浓度

w/w%

状态

容器种类

容器尺寸

毒化物

总存量

容器装满时最大量

压力容器之罐装压力

毒化物

储存量为零

长

宽

高

直径

公分

公分

公分

公分

公斤

公升

公斤(升)

kg/cm2g

范例

一

五氯酚

007-01

□气体□液体固体

□储槽□铁桶□玻璃瓶□钢瓶□纸袋其他塑胶罐

7.5

6

15.5

-

10

-

1

-

□

范例

二

苯

052-01

□气体□液体□固体

□储槽□铁桶□玻璃瓶□钢瓶□纸袋□其他______

-

-

-

-

-

-

-

-

?

1

□气体□液体□固体

□储槽□铁桶□玻璃瓶□钢瓶□纸袋□其他______

2

□气体□液体□固体

□储槽□铁桶□玻璃瓶□钢瓶□纸袋□其他______

3

□气体□液体□固体

□储槽□铁桶□玻璃瓶□钢瓶□纸袋□其他______

□气体□液体□固体

□储槽□铁桶□玻璃瓶□钢瓶□纸袋□其他______

□气体□液体□固体

□储槽□铁桶□玻璃瓶□钢瓶□纸袋□其他______

□气体□液体□固体

□储槽□铁桶□玻璃瓶□钢瓶□纸袋□其他______

□气体□液体□固体

□储槽□铁桶□玻璃瓶□钢瓶□纸袋□其他______

□气体□液体□固体

□储槽□铁桶□玻璃瓶□钢瓶□纸袋□其他______

□气体□液体□固体

□储槽□铁桶□玻璃瓶□钢瓶□纸袋□其他______

□气体□液体□固体

□储槽□铁桶□玻璃瓶□钢瓶□纸袋□其他______

※表格不敷使用时，请自行复制，谢谢!

□气体□液体□固体

□储槽□铁桶□玻璃瓶□钢瓶□纸袋□其他______

□气体□液体□固体

□储槽□铁桶□玻璃瓶□钢瓶□纸袋□其他______

□气体□液体□固体

□储槽□铁桶□玻璃瓶□钢瓶□纸袋□其他______

□气体□液体□固体

□储槽□铁桶□玻璃瓶□钢瓶□纸袋□其他______

□气体□液体□固体

□储槽□铁桶□玻璃瓶□钢瓶□纸袋□其他______

□气体□液体□固体

□储槽□铁桶□玻璃瓶□钢瓶□纸袋□其他______

□气体□液体□固体

□储槽□铁桶□玻璃瓶□钢瓶□纸袋□其他______

□气体□液体□固体

□储槽□铁桶□玻璃瓶□钢瓶□纸袋□其他______

□气体□液体□固体

□储槽□铁桶□玻璃瓶□钢瓶□纸袋□其他______

□气体□液体□固体

□储槽□铁桶□玻璃瓶□钢瓶□纸袋□其他______

□气体□液体□固体

□储槽□铁桶□玻璃瓶□钢瓶□纸袋□其他______

□气体□液体□固体

□储槽□铁桶□玻璃瓶□钢瓶□纸袋□其他______

※表格不敷使用时，请自行复制，谢谢!