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2024年医疗记录编纂标准

前言

医疗记录是医疗服务过程中的重要文件，它记录了患者的病情、

诊断、治疗及医嘱等信息。准确、完整的医疗记录对于保障患者权

益、指导临床治疗、提升医疗服务质量具有重要意义。为了规范医

疗记录的编纂，提高医疗记录的质量和实用性，特制定本标准。

本标准适用于我国各级各类医疗机构、医学院校附属医院及医

学研究机构的医疗记录编纂工作。

一、一般规定

1.1医疗记录的格式与分类

医疗记录应采用规范的格式，包括患者基本信息、病情描述、

诊断、治疗方案、医嘱、病程记录等内容。医疗记录可分为住院病

历、门诊病历、急诊病历、会诊记录、转诊记录等。

1.2医疗记录的填写要求

1.医疗记录应使用蓝黑墨水、碳素墨水或其他不易褪色的书写

材料，不得使用圆珠笔、铅笔或红色墨水。

2.字体应工整、清晰，文字表述应准确、简洁。

3.医疗记录应按时间顺序排列，逐页编写页码。

4.医疗记录应由经治医师或值班医师填写，并签署姓名和填写

日期。

5.医疗记录应真实、客观、全面地反映患者病情及诊疗过程。

二、患者基本信息

患者基本信息包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、

住址、联系电话等。

2.1患者姓名

应使用患者身份证上的姓名，不得使用昵称、化名等。

2.2患者性别

填写患者性别，男或女。

2.3患者年龄

填写患者实足年龄，精确到岁、月、日。

2.4民族

填写患者民族，如汉族、回族等。

2.5婚姻状况

填写患者婚姻状况，如未婚、已婚、丧偶、离婚等。

2.6职业

填写患者职业，如工人、农民、教师等。

2.7住址

填写患者常驻地址，详细到街道、门牌号。

2.8联系电话

填写患者或家属的联系电话。

三、病情描述与诊断

3.1病情描述

详细描述患者主诉、现病史、既往史、家族史等，及相关检查、

检验结果。

3.2诊断

根据患者病情，明确诊断，包括疾病名称、病因、病程阶段等。

四、治疗方案与医嘱

4.1治疗方案

描述拟采取的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、放射治疗

等。

4.2医嘱

列出医嘱，包括药物名称、剂量、用法、疗程等。

五、病程记录

病程记录应详细记录患者在住院期间的治疗过程、病情变化、

相关检查及检验结果等。

六、其他记录

6.1会诊记录

记录会诊时间、会诊人员、会诊意见等。

6.2转诊记录

记录转诊时间、转诊原因、接收医疗机构等。

七、附则

本标准自2024年1月1日起实施，原有相关规定同时废止。

各级卫生健康行政部门、医疗机构及医务人员应认真遵守本标准，

不断提高医疗记录质量，为患者提供优质、高效的医疗服务。

以上为《2024年医疗记录编纂标准》的草案，请根据您的实际

需求和相关规定进行调整和完善。希望这份文档能够为您提供专业、

详细的参考。