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十八项医疗质量安全关键制度（初稿）

一、首诊负责制度

首诊科室是指患者来院就诊第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝患者诊治，做到热情接待，详细检验，认真书写病历，提出诊疗和处理意见，禁止在患者及家眷面前争吵、推诿。

（一）门诊首诊负责制度

1．门诊患者经分诊到相关科室就诊，首诊医师应详细问询病史，完成病历统计和体格检验，精心诊治。如经检验后判断患者病情属他科疾患，应耐心解释，介绍患者到他科就诊。

2．如碰到诊疗有困难或包括多学科患者，首诊医师应先完成病历统计和体格检验。及时请上级医师指导，必要时邀请他科会诊。

3．首诊医师邀请他科会诊时，被邀请医师应及时会诊，做好病历统计，帮助首诊医师进行诊治。

4．病情包括到两个科室以上患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”标准依照患者主要病情收住，如有争议则由双方上级医师约定，在确定接收科室前，由首诊医师对患者全方面负责。

（二）急诊首诊负责制度

1．患者经分诊到相关诊室就诊（危重患者按绿色通道制度执行)，各科不得以任何理由推诿患者（尤其在对分诊有疑义时）。护士分诊时应了解患者基本情况，对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理（如吸氧、吸痰、监护等）。

2．首诊医师检验患者后，判断确实为他科疾患，应书写病历，做必要检验和处理，尤其对于危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救方法，同时提请关于科室会诊或诊治。如患者转科，应与接收科室当面交接患者后方可离开。在患者未正式转科前，严格执行首诊负责制。

3．凡碰到不能明确诊疗或治疗上有困难患者，首诊医师首先负担诊治责任，及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看患者，提出处理意见，并及时统计病历，必要时牵头邀请关于科室会诊。在未确定接收科室前，首诊科室和首诊医师要对患者全方面负责。

4．如不一样科室医师会诊意见不一致时，应分别请本科上级医师或科主任会诊。如仍不一致时，正常工作时间由医务处协调或指定，夜间或节假日由医疗总值班协调，必要时请示分管院长。

5．凡包括多科室危重患者，相关科室必须以患者为中心，协同抢救，不得私自离开，各科室所做对应检验和处理应及时统计。首诊科室在抢救过程中起主要协调作用。

6．确需转院者，必须经科主任同意后方可转院。患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院，转院前必须推行知情同意签字手续。

二、三级医师查房制度

1．建立三级医师查房体系，实施（副）主任医师（或科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2．（副）主任医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师查房每七天最少1次；副主任医师查房每七天最少2次；主治医师查房每日最少1次；住院医师对所管患者实施二十四小时负责制，实施早晚查房。

3．对急危重患者，住院医师应随时观察病情改变并及时处理，必要时可随时请主治医师、（副）主任医师或科主任查房。

4．对新入院患者，住院医师应在入院30分钟内查看患者，急症病人需立刻处置。主治医师应在二十四小时内查看患者并提出处理意见，（副）主任医师应在72小时内查看患者并对患者诊疗、治疗、处理提出指导意见。

5．查房前要做好充分准备工作，如病历、影像资料、各项关于检验汇报及所需要检验器材等。查房时，住院医师汇报病历摘要、现在病情、检验化验结果及提出需要处理问题。上级医师可依照情况做必要检验，提出诊治意见，并做出明确指示。

6．查房内容：

(1)住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、诊疗不明、新入院、手术后患者，同时巡视通常患者，检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验或治疗意见，核查当日医嘱执行情况，主动了解患者病情改变及需求。

(2)主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊疗未明及治疗效果不佳患者进行重点检验与分析，听取住院医师意见，倾听患者陈说，检验病历，了解患者病情改变并征求对医疗、护理等意见，核查医嘱执行情况及治疗效果。

(3)（副）主任医师查房，重点处理疑难病例；听取主管医师汇报，审查新入院、危重患者诊疗、诊疗计划，决定重大手术及特殊检验治疗，抽查医嘱、病历。具备条件科室主动开展外语查房、教学工作等。

三、会诊制度

1．门诊会诊：

（1）首诊医师应在以下情形请他科医师对患者进行会诊：

①首诊为住院医师，综合病史、查体、辅助检验，考虑排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先请本科主治医师职称及以上医师会诊，考虑有非本专科疾病，请其余科会诊。

②首诊为主治医师职称及以上医师，经问诊、查体或辅助检验后，考虑患者有非本专科疾病，或合并他科疾病，可直接请他科主治及以上职称医师会诊。

③首诊为住院或主治医师时，考虑本科疑难或复杂疾病，需请本科高级职称医师会诊。

（2）会诊前，首诊医师应做好以下工作：

①规范书写门诊病历，标明会