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分析差错模型SHEL模型事故链模型海恩法则圆盘漏洞理论墨菲理论REASON模型DIRTYDOZENMEDA
模型分析—SHEL模型S:软件H:硬件E:环境L:人LHELS差错容易在以人为中心的与硬件、软件、环境及其人之间的接点上
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模型分析—事故链
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海恩法则（人为差错冰山理论）01事故021034004报告的重要事件05未报告的事件06运行重要事件（空中停车、航班取消、飞机返航）等07600
事故苗头：事故征候：一起事故：模型分析—海恩法则
海恩法则
模型分析—圆盘漏洞理论机人事故01料圆盘漏洞理论：人，机，料，法，环象五个穿在一个轴上，各按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生。02法因素（光源）03环轴
人：机：模型分析—圆盘漏洞理论
料：法：环：模型分析—圆盘漏洞理论
圆盘漏洞理论
模型分析—REASON模型潜在失效潜在失效现行和潜在失效防线被突破或缺少防线组织因素不安全的监督不安全行为的前提不安全行为事故和损伤现行失效
不安全行为：01不安全防护：02不安全管理：03组织领导：04模型分析—Reason模式
根据Reason模型提出的改进方法：在任意一个层次上将漏洞减少为零，可以避免事故发生。改正措施：不安全行为：不安全防护：决策者的决定：工作者：Reason模式
结论（感悟）
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