病历书写规范(第二版)学习-PPT.pptxVIP

病历书写规范（第2版）学习体会;没有规矩

不成方圆;病历质量的现状;问题;违背病历书写基本规则的现象;2.病历记载的内容不准确

3.病历记载不及时

4.病历记载的内容不完整

;电子病历应用中的常见问题;2014年度病历质量检查;手术安全核查表;手术安全核查表;字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名5例;病历记录系拷贝行为导致的原则性错误2例;缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录3例

;确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录

9例

;应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可???出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录

45例;

;植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中

25例;未粘贴12例

粘贴的不是条形码，是标识码10例

多个植入物，粘贴数量不足3例;缺出院记录

1份;缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名

77份

;;缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名

51例

;

;扣分≥31分13例;重点;重度缺陷

;（49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录；缺记录者签名及主持者审签

（52）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误

（55）缺手术安全核查记录

（57）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中

（59）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗

（63）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签

（64）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名

（65）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名

（67）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件

（74）缺出院（死亡）记录;评分标准中还需要注意的问题;年度质量专项检查的重点;掌握病历书写的黄金法则;具体措施或建议;病历书写的基本规则和要求;;18、使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其他专科、专病表格式病历（包括护理的各种表格），必须基本符合住院病历格式的内容和要求，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门备案;;需要强调的内容;门诊复诊病历书写;在同一医疗机构内三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师或相关科室会诊，上级医师或会诊医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。

诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并写出

处理措施：要求同初诊。

持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历

;门诊病历质量评定标准2013年

(有一项不符合即为不合格病历);7、诊断；有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步检查措施或建议。

8、处理：应正确、合理、及时。法定传染病应注明疫情报告情况。

9、复诊病例应记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性体征、补充的实验室和其他器械检查、诊断或修正诊断。

?0、三次门诊不能确诊者应请上级医师会诊，并注明会诊意见。

11、书写应字迹清楚，易于辨认。

12、医生签名：应签全名，字迹清楚。

;重视门诊病历中的医患沟通;住院/入院记录;体格检查要全面;什么是日间病房？;第四章中医科病历书写要求;4.中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准：

①《中医临床诊疗术语》（疾病部分、证候部分、法治部分）

②《中医病症分类与代码》

③《中医病症诊断疗效标准》

④《中医急诊诊疗规范》

⑤《中医护理常规与技术操作规程》

5.中医住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订中医住院病案首