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2024难治性胃食管反流病诊治(全文)

胃食管反流病（Gastroesophagealrefluxdisease，GERD）是一类常

见的消化疾病，全球疾病患病率不断增加，经济负担也很高。难治性GERD

症状可能由食管过敏或功能性胃灼烧引起，需要个性化的治疗方法，包括

非药物、药物、内镜和手术干预。正确诊断和治疗难治性GERD对于减

轻长期并发症（如狭窄、巴雷特食管和食管腺癌）至关重要。

本文概述了难治性GERD的诊断，并对当前可用于难治性GERD的治疗

策略进行了综述。

诊断未证实的难治性GERD

评估从上消化道内窥镜检查开始，检查食管是否有反流相关粘膜变化，使

用洛杉矶(LA)等级进行评估，LAA级食管炎可见于健康无症状人群，无法

确诊难治性GERD。有症状患者的LAB级食管炎足以诊断GERD。最好

在停止抑酸2-4周后进行内窥镜检查。如果上消化道内窥镜检查未发现异

常，通常需要进一步的诊断评估。

当上消化道内镜检查未发现异常时，在质子泵抑制剂（protonpump

inhibitor，PPI）治疗后进行动态反流监测可以检测异常反流负担，最终

诊断GERD。

当对难治性GERD患者进行替代诊断时，可使用HRM评估食管运动功

能，HRM还可以检测GERD的病理生理标志物，包括食管胃连接部屏障

功能、异常食管胃连接部形态以及食管体蠕动功能受损。

诊断已证实难治性GERD

尽管进行了优化的抗分泌治疗，但确诊的GERD患者的症状控制仍不理

想，需要进一步研究，以确定难治性GERD症状是否继发于反流控制不

足。

诊断从上消化道内窥镜检查开始，在LAB级以上或复发性消化道狭窄可

诊断为难治性GERD，而LAA级食管炎尚无法确诊，需要进一步的支持

证据。很大一部分既往患有糜烂性疾病的患者在重复上消化道内窥镜检查

时会表现出粘膜愈合，这可能会限制内窥镜检查的诊断。

当内窥镜检查未发现异常时，可在优化PPI治疗时使用pH阻抗监测进行

反流评估。在这种情况下，4%的AET阈值、反流发作80次可确诊难治

性GERD。

当pH阻抗监测异常并诊断出难治性GERD时，应重新评估治疗计划并

优化管理，以更好地控制反流，以改善患者症状，提高生活质量，并预防

GERD相关并发症的发生。

难治性GERD的治疗

1.生活方式干预

体重管理有利于改善症状和胃酸负担，尽管患者可以独立减肥，但结构化

减肥计划对改善反流症状更有效。

吸烟可增加患GERD和相关症状的风险，此外酒精可能会引发患者的食

管症状，因此应限制患者吸烟及饮酒。

此外，将晚餐就寝时间间隔几个小时可以减少仰卧时的酸暴露，晚餐较早

进餐可显着减少夜间酸负担。床头抬高和以左侧卧位睡觉，仰卧的酸暴露

量会降低。

2.抗分泌疗法

PPI治疗的疗效取决于给药后24小时内胃pH4.0的时间比例，如果在

当天的第一餐服用PPI，则该时间比例最大。

为了最有效地阻断胃酸分泌，PPI的最佳给药时间是饭前30-60分钟。剂

量频率为每日两次，可进一步优化PPI治疗的获益，可提促进食管炎愈合，

且酸负荷更低。

3.其他酸抑制剂

在睡前使用组胺H2受体拮抗剂(H2RA)，可在短期内缓解夜间酸突破减少

的症状。

PCAB是一类新兴的抑酸剂，在治疗难治性GERD方面具有广阔的前景。

PCAB通过质子泵的可逆竞争性抑制来实现酸抑制，从而实现更快、更有

效的酸控制，且无需餐前给药。

4.反流抑制剂和粘膜保护剂

巴氯芬是一种γ氨基丁酸B(GABA-B)受体激动剂，可以降低短暂LES松

弛(TLESR)的频率。巴氯芬可有效减少可能导致难治性