上消化道出血的诊治概要.pptVIP

少见病因4:寄生虫比较少见,慢性失血出血量的估计粪便隐血试验阳性每日消化道出血＞5~10ml黑粪50~100ml呕血250~300ml出现全身症状（心血管反应）400~500ml周围循环衰竭＞1000ml最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率01呕血、黑便02失血性周围循环衰竭03氮质血症04发热05血象消化道出血临床表现是上消化道出血的特征性表现01均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度02呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块03需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别04一、呕血、黑便01是上消化道大出血最重要的临床表现03表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态；02程度随出血量多少而异04老年人死亡率高二失血性周围循环衰竭三，氮质血症氮质血症1.肠源性氮质血症在消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，一般余出血后数小时开始升高，24-48小时达到高峰，3-4日降至正常。2.肾性氮质血症在严重失水和血压降低的情况下,由于缺血、缺氧和低血容量,肾血流量、肾小球滤过率、肾排泄功能均降低,因而产生氮质血症.急性肾功能衰竭在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；01机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血时基础代谢增高；02若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在03四、发热失血性贫血、正细胞正色素性01出血3～4小时以上才出现贫血；02出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；03出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常04注：但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。05血象首选检查：胃镜。内镜检查是病因诊断中的关键！01急诊内镜系指在出血2-24小时内所行的内镜检查。02必威体育精装版国际共识指南制定者推荐：24小时内行急诊胃镜。03急诊胃镜检查既是确诊的重要手段，又是止血的有效措施。04准备好止血药物各器械。05检查：胃管中引流出新鲜血液、血流动力学不稳定、Hb〈80g/L、WBC〉12×109是活动性出血的独立预测因子。010102应行急诊胃镜检查（〈12小时）02急诊内镜急诊内镜指征所有上消化道出血需要明确出血病因与部位者血液动力学指征：P〈120次/分适应症：SBP〉90mmHg（或较基础压降低〈30mmHg）Hb60g/L禁忌症：心肺功能不全严重心律紊乱神志不清血压不稳定Hb〈60g/L有常规内镜禁忌症：穿孔、重症咽喉炎、腐蚀性食管损伤急性期、精神疾病、不能平卧者。1仍有活动性出血，应急诊动脉造影，明确部位和病因，必要时栓塞止血。2出血停止、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性核素扫描，此特异性差。4各种检查仍不能明确而出血不停，病急可考虑剖腹探察，术中内镜检查明确出血部位。3慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查。内镜阴性患者的病因检查其他检查要求：活动性出血，出血率0.5ml/min准确性：71%-95%优点：1、不受胃肠积血及食物的影响。腹主动脉、肠系膜上下动脉可同时造影以判断上或下消化道出血可选择性灌注药物或动脉栓治疗不能耐受手术的病人，达到止血目的。选择性动脉造影DSA休克指数休克指数（心率／收缩压）是判断失血量的重要指标休克指数=脉搏/收缩压5为正常=1为轻度休克失血20%-30%〉1为休克〉1.5为严重休克失血30%-50%〉2为重度休克。失血50%STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1分级失血量（m1)血压(mmHg)脉搏（次／min)血红蛋白（g/L)症状休克指数轻度 500 基本正常 正常