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医院特殊药品使用管理制度及程序

为严格管理特殊药品,保证特殊药品的合法、安全、合理使用，根据国务院和卫生部颁布的各项管理条例等有关法律、法规，结合我院情况，特制定本制度。特殊药品包括麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品。我院所涉及到的职能科室和各级工作人员必须严格执行本制度。

一、总则

1.成立领导组；相关科室、病房必须指定工作责任心强、业务熟悉的人员专门（兼职）管理，该人应保持相对稳定。日常工作由药剂科承担。

特殊药品管理领导小组组成人员如下：组长：

副组长：成员：

2.特殊药品的管理和使用。根据国务院颁布的《药品管理法》、

《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部颁布《医疗机构麻醉药品、

第一类精神药品管理规定》、《麻醉药品和精神药品临床应用指导原

则》和《医疗用毒性药品管理办法》、《医疗用放射性药品管理办法》、《药品类易制毒化学品管理办法》、《处方管理办法》等法规文件执行。

3.麻醉药品和一类精神药品应存放在安装有防盗门窗的专门仓库的保险柜内，严防丢失。实行“三级管理”和“批号管理”药库、药房、使用部门。药房和临床科室急救备用的少量基数药品要实行“五专管理”：双专人负责、专柜加双锁、专用帐册、专用处方、专册登记。医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品要划定仓库或仓位，专柜加锁

并专人保管，严禁与其他药品混杂。药剂科定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。

4.各部门特殊药品的使用应建立收支帐目，根据各类特殊药品的管理要求做好专册登记，逐日或逐月盘点，做到帐物相符，发现问题应当立即上报。

5.各部门负责人承担本部门特殊药品的监管责任，指定专人定期检查和清点数目，发现问题及时解决。

6.药剂科每3个月一次对药剂科外备用特殊药品的使用情况进行检查。

7.药剂科外备用特殊药品的清单一式两份，药剂科保存一份，各科室保存一份。

8.特殊药品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道的情形应立即报告药剂科主任，再上报保卫科、医务科和当地食品药品监督管理局和/或卫生行政部门，及时查处。

9.医院购买的特殊药品只准在本单位使用，不得转售。

10.药剂科应根据国家对特殊药品管理的有关规定，执行和监督本院特殊药品的管理和使用，禁止非法使用、储存、转让或借用特殊药品，对违反相关规定的个人，由卫生行政部门、食品药品监督管理部门、公安司法机关按照有关法律法规的规定处罚和/或追究刑事责任。

二、特殊药品的分类和本院品种

1.本制度所称麻醉药品和精神药品，是指列入麻醉药品目录、精

神药品目录（以下称目录）的药品。精神药品分为第一类精神药品和第二类精神药品。目录由国务院药品监督管理部门会同国务院公安部门、国务院卫生主管部门制定、调整并公布。

2.医疗用毒性药品（以下简称毒性药品），系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。西药品种仅指原料，不包括制剂。

3.药品类易制毒化学品是指《易制毒化学品管理条例》中所确定的麦角酸、麻黄素等物质。

三、麻醉药品、精神药品的使用管理制度

1．应遵循“WHO癌症疼痛三阶梯”治疗基本原则和卫生部印发的《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》，保障癌症患者缓解癌性疼痛和其它疾病患者慢性中重度疼痛（非癌性疼痛）治疗时麻醉药品的使用。

2．麻醉药品、精神药品处方的管理制度：

（1）医务科和药剂科根据有关规定设计麻醉药品、精神药品专用处方，经分管院长审核，定量印制。

（2）药库专人管理麻醉药品、第一类精神药品处方，处方入库应当场清点，记录起止号码，入库保管。

（3）药库应建立“麻醉药品、第一类精神药品处方领用登记册”，记录以下内容：领用日期、领用科室、处方起止号码和数量、领用人签名、发放人签名。各临床科室需要使用麻醉药品、第一类精神药品处方时，由各科室到专职管理部门领用，指定专职人员妥善保管。

（4）专职管理部门、各科室保管的麻醉药品、精神药品专用处方发生失窃时，应迅速向院保卫科报告，失窃处方自失窃之时起作废，并及时在院内通告。

3．麻醉药品、第一类精神药品专用病历的管理制度：

（1）对门（急）诊因镇痛需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，医院需建立麻醉药品、第一类精神药品专用门诊病历，其余患者不需建立专用病历。

（2）专用门诊病历由医院统一编号后予以保管，专用于麻醉药品、第一类精神药品的配用，不能用于其他疾病的诊疗和药品的配用。

（3）医院在建立专用门诊病历时，应留存二级以上医院开具的诊断证明、患者身份证明复印件、代办人员身份证明复印件，要求其签署《知情同意书》。

4．医