医疗质量与安全管理和持续改进实施方案.pdf

精品文档

医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

WORD文档，下载后可编辑修改

医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良

好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、

不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院

实际，特制定本方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活

动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并

将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任

制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订

完善。

（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师

负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最

大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进

行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专

门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安

1

精品文档

全管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全

控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗与安全质量管理委员会

医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，

院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务处、

质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，

其职责分述如下：

1、医疗质量与安全管理委员会职责

（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。

（2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的

年度工作计划。

（3）审议医务处制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。

对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提

出改进意见。

（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性

的意见和改进要求。（5）制订医院新技术、新方法准入

管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定

对医院新技术、新方法的准入。

（6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故

等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或

责任人应回避）及整改意见。

2

精品文档

（7）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，

并检查其落实情况。（8）质量与安全管理委员会秘书负责委员

会会议记录。

2、医务处质量控制办公室职责

（1）医务处质量与安全控制部门接受主管院长和医

疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，

协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向

主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。

（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统

计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，

以便与绩效挂钩。