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门诊病历书写范文3篇

门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位

或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料

等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、

工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，

记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病

史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊

断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、

留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次

接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科

别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见

及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对

一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊(查)”等.

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要

病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断

和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和

死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，

所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科

室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开

好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科

室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上

书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病

人作妥善处理。

7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可

生效。

门诊病历

姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx

市xx巷xx号科别：普内科

初诊记录

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节

诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便

史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食

后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检：p75次/min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),巩膜无黄

染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，

无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

医师签名：xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精

力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波

检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理：

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃复安lOmgTidX14d

3.构椽酸秘钾l2OmgTidX14d

病历书写范文篇二

住院志

患者XXX，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省XX

县XX村。主因XXX于2000-5-10，9：00入院。

患者缘于……

1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困

难、有无浓臭痰(色、量)等;

2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、

腹痛、腹泻、里急后重等;

3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、