医疗机构销毁过期麻醉药品精神药品申请表(2024版).docxVIP

医疗机构销毁过期麻醉药品精神药品申请表(2024版)

一、医疗机构基本信息

1.医疗机构名称：_________________________

2.医疗机构地址：_________________________

3.联系人：_____________________________

4.联系电话：___________________________

5.电子邮箱：___________________________

二、销毁药品信息

1.药品名称：_________________________

2.药品规格：_________________________

3.生产厂家：_________________________

4.生产批号：_________________________

5.生产日期：_________________________

6.有效期：_________________________

7.过期日期：_________________________

8.药品数量：_________________________

9.药品状态（如：完好、破损、变质等）：_________________________

三、销毁原因

1.药品过期：_________________________

2.药品变质：_________________________

3.药品破损：_________________________

4.药品淘汰：_________________________

5.其他原因：_________________________

四、销毁药品处理措施

1.药品销毁方式：_________________________

（1）焚烧：_________________________

（2）深埋：_________________________

（3）其他方式：_________________________

2.销毁地点：_________________________

3.销毁时间：_________________________

4.销毁过程监管：_________________________

五、销毁药品安全风险防控

1.药品销毁过程中的安全风险：_________________________

（1）环境污染：_________________________

（2）人体健康危害：_________________________

（3）火灾风险：_________________________

（4）其他风险：_________________________

2.风险防控措施：_________________________

（1）环境保护措施：_________________________

（2）人员防护措施：_________________________

（3）火灾预防措施：_________________________

（4）其他措施：_________________________

六、销毁药品相关法律法规及政策依据

1.《中华人民共和国药品管理法》

2.《麻醉药品和精神药品管理条例》

3.《医疗机构药品监督管理办法》

4.《医疗机构过期药品处理办法》

5.其他相关法律法规及政策：_________________________

七、医疗机构承诺

1.本医疗机构承诺所提供的药品销毁申请信息真实、完整、有效。

2.本医疗机构将严格按照国家法律法规及政策要求，妥善处理过期麻醉药品和精神药品。

3.本医疗机构将加强对药品销毁过程的监管，确保销毁过程符合安全、环保要求。

4.本医疗机构将积极配合相关部门对药品销毁过程的检查和监督。

八、附件

1.过期药品清单：_________________________

2.药品销毁方案：_________________________

3.药品销毁过程记录：_________________________

4.药品销毁证明：_________________________

5.其他相关材料：_________________________

九、申请单位意见

1.单位负责人（签名）：_________________________

2.单位盖章：_________________________

3.申请日期：_________________________

十、审核部门意见

1.审核部门：__________________