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吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》

老年肺栓塞诊治新进展

1.前言

肺栓塞（Pulmonaryembolism，PE）是各种栓子阻塞肺动脉或其分

支而导致的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症

(Pulmonarythromboembolism，PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、

空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中肺血栓栓塞最为常见，肺血栓栓塞与下肢深

静脉血栓形成合称为静脉血栓栓塞症。肺血栓阻塞肺动脉后，血栓机化、

肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力进行性

增高，最终导致肺循环和呼吸功能障碍，可引起右心室肥厚和右心衰竭。

由于老年（年龄65岁）PTE患者体力活动减少，常合并多种基础疾病与

危险因素，且临床表现缺乏特异性，易误诊漏诊，因此对老年PTE患者进

行危险因素干预、及时诊断及针对性治疗具有重要意义。

2.流行病学特点

静脉血栓栓塞（VTE），包括肺栓塞（PTE）和深静脉血栓形成（DVT），

是心血管死亡的第三大常见原因。我国急性肺栓塞防治项目对1997年－

2008年国内60多家医院的1679,2182例住院患者进行的一项多中心研

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究发现，住院患者中PTE年发生率是0.1％[1]。随年龄增加，VTE发病

率风险增加，年龄40岁者其发病风险大约每10年增加1倍[2]。老年

PTE患者30天全因死亡率为14.2％,3个月全因死亡率为20.8％[3]。

3.易患因素

PTE与DVT实质上是VTE在不同部位的不同临床表现形式，老年PTE

基础疾病较多，常存在多种易患因素，任何导致静脉血流淤滞、血管内皮

损伤和血液高凝状态的因素均为VTE的易患因素，诊断PTE时第一步应

评估患者合并的危险因素，根据危险等级分为：低危、中危、高危。多项

研究表明，老年PTE患者常伴的危险因素为活动受限、既往曾有VTE史、

急性心力衰竭、中风或下肢瘫痪、肿瘤等[4－6]。在全体人群中，VTE常

见易患因素见表1。

表1静脉血栓栓塞的易患因素

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注：OR=oddsratio，相对危险度

4.临床特征

根据栓子大小、发生速度、阻塞部位及面积、是否合并基础疾病等，

老年PTE的临床症状特点多种多样且缺乏特异性，因此临床表现不典型，

由于老年患者反应比较迟钝，常会导致误诊漏诊。PTE常见的临床表现为

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呼吸困难及气促、胸膜炎性胸痛、晕厥、咳嗽、咳血、濒死感等，常见的

体征为呼吸急促、发绀、心动过速、发热、血压变化、P2亢进等。老年

PTE患者中晕厥较年轻患者多见，而胸痛相对少见[7，8]。其中一些非特

异表现的后果是延迟症状的识别和诊断。

5.老年PTE患者的诊疗策略

5.1临床概率评估

PTE的诊断首先应进行临床概率评估，其次是了解将使用的D－二聚

体检测的敏感性，继而作为诊断策略的参考（见图1）。目前最常用于临

床概率评估的评分系统为加拿大Wells评分和修订的Geneva评分及简化

的Wells和修订的Geneva评分系统（见表2），两种评分系统没有优劣

之分，重要的是将特定