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干货丨AMI合并消化道出血，管理要点一览

急性心肌梗死（AMI）患者经皮冠脉介入术（PCI）后抗栓治疗

可能导致出血风险升高。研究显示，消化道是PCI后最常见的出血部

位，消化道出血增加患者不良事件发生率。对于AMI合并消化道出血

的患者，应做好出血事件评估，综合调整抗栓治疗策略，多学科协作

止血。

一.消化道出血的管理

1.药物治疗

常用药物包括抑酸药物、降低门脉压力的药物、止血药物。

抑酸药物包括质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂。指南推荐

PPI治疗贯穿急性非静脉曲张性消化道出血治疗的始终。PPI与氯吡格

雷联用时，需考虑使用对CYP2C19酶抑制作用较小的抑酸剂。

降低门脉压力的药物包括生长抑素、垂体后叶素、血管加压素。

止血药物包括维生素K1、氨基乙酸、血凝酶、酚磺乙胺等，国内

共识和指南尚不推荐将其作为一线用药。

2.内镜下止血

内镜下止血起效迅速，疗效确切，推荐对Forrest分级Ia~IIb的

出血病变行内镜下止血。常用内镜止血方法包括药物局部注射、热凝

止血和机械止血。

内镜检查应兼顾缺血、出血及内镜操作的风险，结合患者病情，

合理选择内镜检查时机和治疗策略。

3.介入止血

对内镜止血失败或外科手术风险过大的患者，数字减影血管造影

技术（DSA）有助于明确出血部位和病因，必要时可行栓塞治疗。

4.手术止血

对于各种检查未能明确诊断而出血不止，病情凶险者，或药物、

内镜、介入治疗失败者，均应进行手术止血。可经内科、影像介入、

外科等多学科协作，病情紧急时剖腹探查，术中结合内镜检查，明确

出血部位后进行治疗。

二.出血期间抗栓治疗方案的选择

临床医师需及时评估AMI患者的出血风险，相应调整双联抗血小

板治疗（DAPT）与口服抗凝药（OAC）治疗策略。

1.微小出血

发生微小出血时可持续DAPT，对于OAC可以考虑持续或隔次用

药。

2.轻度出血

DAPT管理：应继续DAPT，可缩短DAPT疗程或换用低效能

P2Y12受体抑制剂，尤其再次发生出血时。

OAC管理：三联抗栓者考虑减为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC。

应注意识别与出血相关的并发症，并进行可能的治疗；既往未服

用PPI者加用PPI。

3.中度出血

中度出血指任何明显出血（血红蛋白下降＞3g/dl）和/或需要住

院治疗，血流动力学稳定、不会快速进展的出血事件，如导致明显失

血或需要输血的泌尿系统、呼吸系统及消化系统出血等。

DAPT管理：①改为单一抗血小板治疗，优选P2Y12受体抑制剂，

尤其是上消化道出血患者；②临床评估安全后尽快恢复DAPT；③考

虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12受体抑制剂，尤其再次发生出

血时。

OAC管理：①除血栓风险较高患者外，均可停用OAC，必要时

使用拮抗剂控制出血。②若存在临床缺血征象，则在一周内恢复用药，

服用维生素K拮抗剂者，除高缺血风险者外，INR应控制在2.0~2.5；

服用新型口服抗凝药（NOAC）者，调整用量到最低有效剂量。③三

联抗栓者应考虑减为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC。④若双联抗栓

下发生出血事件，安全情况下停用抗血小板药物。

一般管理：发生胃肠道出血时考虑静脉滴注PPI；识别与出血相关

的并发症，并进行可能的治疗。

4.严重出血

严重出血包括严重泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道出血。

DAPT管理：①考虑停用DAPT