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护理记录单的书写规
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U范
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E演讲人：日期：
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目录REPORT
CONTENTS
•护理记录单概述
•要点
•病人住院期间护理记录书写要点
•病人出院护理记录书写要点
•护理记录单常见问题及解决方法
REPORT
01
护理记录单概述
定义与作用
定义
护理记录单是护理人员对患者病情、护理措施、护理效果等护理活动进
行记录的重要文件。
作用
为医疗、护理、教学、科研提供重要信息，是患者病历的重要组成部分。
书写原则与要求
书写原则书写要求
遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰、端
正，不得涂改、剪贴或撕毁。
常见类型及病人特点入院
常见类型
入院护理记录单、一般护理记录单、特殊护
理记录单等。
病人特点入院
记录患者的生命体征、主诉、既往史、过敏
史等信息，以及患者的心理状态和护理需求。
书写格式与排版
书写格式排版要求
包括日期、时间、生命体征、排版整齐、清晰易读，避免
护理措施、护理效果等，应错别字和漏字。
按照一定顺序排列。
内容真实、客观、准确
01真实性
记录内容应与患者实际情况相符，不得虚构或夸
大。
02客观性
记录内容应基于客观事实，避免主观臆断和偏见。
03准确性
记录内容应准确无误，避免模糊不清或误导信息。
签名与审核制度
签名要求
每班次的护理人员应在护理记录单上签名，以示负责。
审核制度
护理记录单应经过上级护士或护士长审核，确保记录内容的真实性和准
确性。
REPORT
02
要点
入院时间、诊断及病情简介
入院时间诊断病情简介
准确记录患者入院的具体时
文档评论（0）