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士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎?——《论语》
医疗质量与安全管理持续改进
记
录
本
科室_____________
年度_____________
士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎?——《论语》
目录
一、科室医疗质量与安全管理小组成员组成1
二、科室医疗质量与安全管理小组职责2
三、科室医疗质量与安全管理工作制度4
四、科室医疗质量与安全管理小组工作计划6
五、月度医疗质量控制重点18
六、月度科室医疗质量与安全管理培训记录19
七、月度科室医疗质量与安全管理小组工作与持续整改记录
31
八、月度职能科室督查反馈问题持续改进记录55
九、月度科室医疗质量与安全管理监管控制指标91
十、月度科室医疗质量与安全管理质控分析总结会议95
十一、季度科室医疗质量与安全管理指标分析报告107
十二、科室医疗质量与安全管理年度工作总结115
士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎?——《论语》
一、科室医疗质量与安全管理小组成员组成
姓名职务职称分工
科主任
（组长）
1
士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎?——《论语》
二、科室医疗质量与安全管理小组职责
1.在医院医疗质量与安全管理组织的领导和指导下，负责本科
室的医疗各环节质量与安全管理工作。
2.针对本科室病种特点、病人需求、重点环节，制订本科室医
疗质量持续改进计划和具体落实措施。
3.贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文
件和本科室医疗质量管理制度，严防医疗差错。
4.监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题，
及时纠正。
5.定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节
提出整改措施并组织实施，并向医疗质量与安全管理委员会、医务
部汇报，反馈本科室有关质量与安全管理工作情况，按照有关要求
报送本科室医疗质量管理相关信息。
6.根据医务部等职能科室拟定的医疗质量与安全管理相关制
度，做好科室自查工作，对存在的问题分析原因、提出改进措施并
持续改进，通过科务会每月总结分析一次本科室医疗质量整体情况。
7.根据相应指标，有组织地安排本科室医疗质量与安全的自测
自评工作，不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况，及时发
现医疗隐患，排除医疗隐患。
8.对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章
制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。
9.制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量
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士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎?——《论语》
管理与控制工作。
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