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必威体育精装版：肝硬化急性静脉曲张出血的治疗

急性食管胃静脉曲张的出血(acutevaricealbleeding,AVB)是肝硬化

的严重并发症，占肝硬化患者上消化道出血原因的70%左右。随着止血技

术和在基础治疗方面的进步，AVB相关病死率已经大幅度降低，但是，在

最近的队列研究中，6周病死率仍然超过15%[1,2]。研究表明，

静脉曲张出血已经不再是AVB患者死亡的主要原因大多数患者死亡与肝

肾功能恶化或感染有关[3]。因此，AVB的治疗不仅要注重止血，

还要注重保护肝脏，防止急性肾损伤和预防感染[4,5]。

一、基础治疗

AVB治疗的目标是控制出血防止早期再出血降低6周病死率[6]。

AVB的管理，尤其是高危患者的管理，需要多学科的协同合作。AVB的标

准治疗措施包括血流动力学复苏、血管活性药物(特利加压素或生长抑素

及其类似物)联合诊断时的内镜治疗(最好是内镜套扎),以及尽早预防

性使用抗生素[4,6,7]。

对发生急性静脉曲张出血的患者，应当立即给予血流动力学复苏[8]。

根据目前对非肝硬化危重患者的建议，应当维持平均动脉压在65mmHg

(1mmHg0.133kPa)左右，迅速纠正低血容量可以降低肾功能衰竭

的风险[4]。但同时也要避免过度扩容，因为过度扩容可能会增加

门静脉压力，阻碍血栓形成，增加再出血的风险。事实上，一定程度的低

血容量和低血压会促进内源性血管活性系统的激活，导致内脏血管收缩，

从而降低门静脉血流和压力。当血红蛋白降至7g/l以下时，应给予输血，

目标是为维持血红蛋白浓度在7~9g/l[8]。随机对照试验显示，

限制性红细胞输注策略(维持血红蛋白浓度在7~9g/l)可提高

级和级患者的生存率[9,10]。但是，不同个体的

Child-PughAB

输液/扩容策略应综合考虑如年龄、心血管疾病、持续出血和血流动力学状

态等因素。

肝硬化患者存在凝血功能紊乱，可导致出血和血栓形成。由于抗凝和促凝

通路同时发生变化，大多数患者实现了一种新的止血再平衡[11]。

基于现有数据，对肝硬化凝血功能紊乱和血小板减少症的管理不作明确推

荐[11]。在肝硬化患者中，单独测量凝血酶原时间或国际标准化比值

并不能作为判断凝血功能紊乱和/或控制出血失败或再出血的可靠指标。尽

管能够纠正凝血酶原时间,随机对照试验不支持对AVB患者使用重组因子

VIIa[12]。

二、特异性治疗

一旦怀疑上消化道出血来源于食管底静脉曲张破裂，应当及时给予血管活

性药物。血管活性药物治疗需要维持的时间尚无定论，通常建议维持5d,

以防止早期再出血。然而，一项随机对照试验显示，特利加压素使用24h

与使用72h相比较，止血效果无明显差异[13]。另外一项随机对

照试验显示，特利加压素、生长抑素、奥曲肽在控制急性出血的效果方面

也没有明显差异[14]。

一旦患者已经稳定并接受血管活性药物治疗，必须进行内镜检查以确定出

血的来源。目前没有随机对照试验明确肝硬化上消化道出血患者内镜检查

的最佳时机[15]。通常建议在入院后的12~24h内进行[16]。

内镜联合血管活性药物治疗比单独内镜治疗更有效。无论是内镜下硬化疗

法还是套扎治疗都是非常有效的控制出血的方法。然而，随机对照试验结

果显示，对AVB患者，内镜下套扎术具有较高的出血控制率和较低的不良

事件发生率，因此血管活性药物联合内镜套扎术是首选的治疗方法

[16]。如果套扎治疗在技术上有困难时，则可换用硬化治疗。放置

鼻胃管清洗和排空胃，同时使用红霉素可以缩短内镜治疗的时间。然而，

目前证据并不充分。

近年来，止血喷剂hemospray在胃肠镜检查中得到了广泛的应用

[17]。hemospray是一种一次性使用装置，可通过内镜管道喷洒到

出血点上。当该药物粉末接触到血液后，它可以吸收水分形成一种具有黏

合附着特性的凝胶，可以在出血点上形成一种稳定的机械屏障，起到黏合

和覆盖的作用。虽然hemospray最初主要是针对非静脉曲张出血的治疗

而研发的，但一些初步证据表明，它们在静脉曲张出血的急诊治疗中也有

一定的效果。最近一项随机对照试验显示，标准治疗联合早期(入院后2h)

使用hemospray较标准治疗能够显著降低AVB患者控制出血失败率及6

周病死率[18]。同时，