医疗机构法定传染病报告质量调查登记表（门诊、住院登记）.docxVIP

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医疗机构法定传染病报告质量调查登记表（门诊、住院登记）

序号

医院级别标准(1)

医院级别标准(2)

病例来源

(3)

科室

类型

(4)

患者

姓名

(5)

有效证件号

(6)

性别(7)

年龄(8)

职业(9)

现住址

(10)

疾病

名称

(11)

发病

日期

(12)

诊断

日期(13)

是否网络报告(14)

网络直报系统中卡片ID(15)

网络报告日期(16)

备注

(17)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

注：请在相应位置填写编号，（1）医院级别标准1：①省级②地市级③县区级④乡镇级；（2）医院级别标准2：①三级②二级③一级或未分级（以当年《医院分级管理标准》为准）；（3）病例来源：①门诊②住院；（4）科室类型包括：①内科②儿科③感染科④急诊⑤腹泻病⑥肝炎门诊⑦其他，请具体注明；（12）发病日期缺失时填写病人就诊日期；（15）网络直报系统中自动生成的唯一编号；（17）可填写未进行网络报告原因等。

被调查单位：调查时间：年月日调查组成员：