中医门诊病历.pdf

感冒

初诊

2012—3-89:00am

主诉：咽痛鼻塞咳嗽2天

现病史：入院前2天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非

刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量少，难咯，并感轻度畏寒,全身酸痛不适，无

寒战高热，无头晕头痛,无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，未予注意，未经任何处理,

经休息上述病情无好转，今求诊我院。

既往史：既往体键。

体格检查：T37。1℃神清神疲,咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音清，未

及干湿性罗音,心率80次/分，腹部未见异常.

辅助检查：血常规：未见异常。

初步诊断：

中医诊断：感冒

—风热

西医诊断：急性上呼吸道感染

诊疗计划：1。避风寒,慎起居.

2。中医治则:辛凉解表，宣肺清热，方取银翘散加减。

金银花9g连翘9g竹叶6g荆芥9g

牛蒡子9g淡豆9g薄荷3g甘草3g

桔梗12g芦根9g

水煎X3剂水煎服日一剂

3。不适随访。

医生签名:

咳嗽

初诊

2012-3—89:00am

主诉:咳嗽咳痰8天

现病史：入院前8天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非

刺激性，较剧烈,痰呈黄绿色，量多，易咯，并感轻度畏寒，无寒战高热，无头

晕头痛,无胸闷心悸,无腹痛腹泻等,就诊于当地诊所，予“药物口服”(具体用药欠

祥),咳嗽咳痰无好转，今求诊我院。

既往史:既往体键.

体格检查:T36.8℃神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音粗，未

及干湿性罗音，心率80次/分,腹部未见异常。

辅助检查：血常规：未见异常。

胸部平片：双肺纹理增多增粗。

初步诊断：

中医诊断：咳嗽

—风热犯肺

西医诊断：急性支气管炎

诊疗计划:1.避风寒，慎起居.

2.中医治则:疏风清热,宣肺止咳，方取桑菊饮加减.

桑叶9g菊花9g杏仁6g连翘9g

薄荷3g桔梗12g芦根9g黄芩9g

水煎X3剂水煎服日一剂

3.不适随访。

医生签名：

胃痛

初诊

2012-3-89：00am

主诉：上腹胀痛2天

现病史：入院前2天饮食不节后，出现上腹胀痛，呈持续性，餐后尤甚,致不思

饮食，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛,无胸闷心悸，无腹泻黑便等，

就诊于当地诊所，予“药物口服”（具体用药欠祥),上述病情无好转，今求诊我

院。