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缺血性心肌病的治疗进展

缺血性心肌病（ischemiccardiomyophathy,ICM）是指由冠状动脉多支或弥漫病变引起心肌缺血坏死、广泛纤维化，另外还掺杂有心肌顿抑和冬眠心肌，导致弥漫性心脏扩大，形成与原发性扩张型心肌病类似的临床综合征。近年来，随着生活水平以及介入诊疗技术的不断提高，ACS患者的存活率明显提高，从而使得ICM患者较前明显增加，且呈年轻化趋势。目前，ICM已成为心力衰竭的最常见病因，生存预后差。事实上，在临床工作中，ICM的诊断难度并不高，因此不容易出现漏诊或者是误诊的情况。通过下面的内容，笔者将对ICM的治疗进展做一个简要的梳理。

1.药物治疗

据统计，心衰的生存率每10年递增12%，这绝大部分应该归功于治疗理念的转变，即由纠正短期血流动力学转为拮抗RAAS系统以及异常激活的交感神经系统，延缓心室重构。当前首个血管紧张素Ⅱ受体和脑啡肽酶双重抑制剂（angiotensinⅡreceptor-neprilysininhibitor,ARNI）（沙库巴曲缬沙坦钠片，诺欣妥?）已在国内上市，可在阻断钠尿肽降解的同时抑制RAAS系统和心室重构，其在临床试验中的疗效超过标准治疗药物（依那普利），降低了心衰患者的心血管死亡、全因死亡和再住院率。

2.血运重建

2.1.评估存活心肌

几项临床试验已经表明，在有较多存活心肌的ICM患者中，与单纯药物治疗相比，合理血运重建可以改善生存率和左室功能。目前能够评价存活心肌的无创影像学检查方法包括，SPECT或者PET、负荷超声心动图、多排螺旋ＣＴ和心脏磁共振(cardiacmagneticresonanceimaging,CMR)。其中,CMR能够以超高的图像清晰度描绘心脏的三维解剖形态，准确判断血液流动、扩散、灌注、组织供氧及局部温度改变等方面的功能学信息，结合心肌应变技术评估心肌运动力学特性，进而识别存活心肌的位置和范围，因而得到越来越广泛的应用与研究。

2.2.选择进行血运重建的“靶血管”

冠状动脉血流储备分数(fractionalflowreserve,FFR)可以准确判断每一狭窄处的血流动力学及功能学意义，判断狭窄冠脉与支配心肌区域缺血的关系，指导临床介入治疗策略，避免在不必要的部位植入支架。ICM患者的冠脉病变复杂，弥漫、串联及多支病变多见，借助FFR可以针对弥漫串联病变中压力最大的陷落点进行干预，找出多支病变中的“罪犯血管”，避免多根多处冠脉植入支架。

运用FFR结合IVUS或者OCT提供的冠脉病变解剖结构信息，有助于为ICM的复杂高危冠脉病变制定相应的治疗方案，明确是否进行冠脉血运重建。FFR的检测需要使用腺苷或ATP等药物诱发微循环最大程度扩张,由于药物的副作用限制了部分患者FFR的应用,同时也增加了操作步骤延长了手术时间。一些非药物依赖性功能学指标因与FFR有很好的相关性而用于临床，包括：静息跨狭窄压力比值(Pd/Pa)、造影剂诱导的Pd/Pa比值(contrastmediuminducedPd/Paratio,CMR)、瞬时无波形比值(instantaneouswave-freeRatio,iFR)。

3.心肌再生治疗

目前用于缺血性心脏病治疗的细胞主要包括胚胎干细胞、诱导的多潜能干细胞、骨髓源干细胞/祖细胞（如间充质干细胞、内皮祖细胞、单个核细胞以及以细胞抗原标记命名的细胞，如CD34+细胞、CD133+细胞等）和心脏干细胞等。但必威体育精装版的研究发现心脏干细胞因其具有组织特异性和专一性，在用于心肌再生治疗中更具优势。目前对心脏干细胞的研究仍处于起步阶段，存在着一些问题：①移植细胞存活率低②移植细胞增殖和分化的能力在体内是否能长期维持，目前尚未明确；③目前使用的移植方法主要有两种，一是经冠状动脉内输入，二是直视下心肌内注射，但两者都有着较大的缺陷，临床应用局限，仍需寻求一种简便、安全、有效的移植方法。

4.增强型体外反搏治疗

增强型体外反搏(enhancedexternalcounterpulsation，EECP)作为一种安全、有效的无创性机械辅助循环的非药物治疗手段，在冠心病和心力衰竭患者的治疗中取得了显著的效果，美国FDA于2002年正式批准EECP用于心力衰竭患者的治疗。埃及学者AmrA.Abdelwahab研究发现，对于ICM患者，标准药物治疗加EECP治疗组与单纯药物治疗组相比，明显改善了心绞痛及心衰症状。

5.心脏体外冲击波治疗

体外冲击波也称为体外震波(extracorporealshockwave)，是一种广为医学界所熟知的物理治疗措施，其治疗心肌缺血的主要物理机制是通过空穴效应，使原本溶解在血液中的气体，在冲击波声场的作用下，变成