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查房选录（2）

急性冠状动脉综合征的鉴别思路

文/陈金伟（广东省连州市北湖医院内科副主任医师）

急性冠状动脉综合征是比较大的概4.04mmol/L，高密度脂蛋白1.00mmol/L。产生疼痛。疼痛在胸骨后，少数在心前区

念，主要包括不稳定型心绞痛和心肌梗心电图：ST段抬高呈弓背向上型，宽或剑突下，放射到左胸、左背、左肩、左

死，但是病理基础是一样的，都是冠脉而深的Q波，T波倒置，在与之对应的导联上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射

斑块不稳定。患者常以发作性胸痛、胸出现相反改变。其余检查未见异常。到颈、咽、下颌及乳突。偶有濒死感，停

闷等症状就诊，随着病程发展可导致心止活动、休息后或服用硝酸甘油常3分钟

律失常、心力衰竭，甚至猝死。我们以1第1次查房（5月11日）内缓解，心电图ST段压低和T波改变，缓

则病例来分析急性冠状动脉综合征的鉴进修医师：报告病历如上。解期运动试验阳性。

别思路。住院医师：可引起胸痛的病因颇多，心肌梗死：常发生在冠脉硬化和高

归纳常见的病因并逐一分析排除。血压基础上，因冠脉闭塞，血流中断，导

病历摘要感染因素：胸壁感染，如带状疱疹、致心肌持久缺血，疼痛表现为闷痛、绞

患者男性，60岁，因胸痛3小时到医院胸壁软组织炎、肋间神经炎等；胸腔脏器痛、压榨痛、刺痛及刀割样痛，较剧烈而

就诊。患者1周前出现劳累后乏力、胸闷，感染，如胸膜炎、肺炎、心包炎等。本例持久，部位在胸骨后与心前区，也可在上

活动时心悸、气急、烦躁，自认为“过患者病史、查体、辅助检查均无感染征腹和背部，向左肩和左臂内侧放射，甚至

劳”，休息缓解。3天前晨间再出现上述症象，可初步排除。可放射到颈、背、上腹、右肩和牙齿；持

状，休息未缓解，自我诊断“胸痹”，自心脏血供失常：心血管系统疾病如冠续30分钟至10多小时或数天。多无明显诱

服药物（具体不详）后症状消失。3小时前心病心绞痛、心肌梗死、肺梗死等。本例因，休息和服用硝酸甘油不能有效缓解，

（晨6时）症状再现，胸痛较前剧烈，伴心患者60岁，有“三高”史，家族中有类似可伴有发热、呼吸困难、紫绀、出汗、心

悸、胸闷、气急、大汗和濒死感，由家人病史，应特别注意。律失常、脉快而细、血压下降等或心衰。

急送医院。既往有高血压、高血糖、血脂机械压迫、刺激和损伤：如主动脉瘤急性可致死，需要尽早处理。心电图可呈

蛋白紊乱史，不抽烟，偶喝酒。侵蚀胸骨或其夹层瘤外膜膨胀、肥厚性脊典型心肌梗死图象，即Q波深及ST段弓形

体查：体温正常，脉博120次/分，呼椎炎增生骨疣压迫脊神经后根、胸腔内原抬高，T波倒置。患者可有发热、白细胞增

吸25次/分，血压90/60mmHg。半躺位，发性和转移性肿瘤的膨胀或压迫等。本例多、血沉快、心肌酶升高，部分可听到心

查体合作。全身皮肤湿冷，大汗淋漓，患者无类似病史和体征，且肿瘤标志物阴包摩擦音。

唇发绀。心界轻度增大，心率120次/分，性，可排除。主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，

心尖区第一心音减弱，可闻及第三心音奔化学刺激：如腐蚀剂所致食管炎，本常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢

马律。腹平软，肝、脾、肾未见异常。脊