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天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。——《周易》

病历书写规范讲解

病历书写基本规范要求

[概念]

1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和；

2.病历是医疗工作记录；

3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。

[重要性]

1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映；

2.科研、教学、信息的重要资料；

3.具有法律效力的医疗文件。

[基本要求]

1.规范性

2.时限性

3.责任性

4.道德性

5.科学性

6.逻辑性

规范性

文字所有记录，除了打印的以外，一律用蓝黑墨水，碳素墨水书

写。医疗文件书写使用中文和医学术语；疾病诊断、各种治疗操作的

名称书写应符号《国际疾病分类》的规范要求；通用的外文缩写和无

正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文，不得随意

简化或缩写，不得自行杜撰；病人述说的疾病名称等要加引号。文字

书写

要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。修改错字时，用双线划

在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。所有

记录均由书写者和相应医务人员签名。

格式应按《江苏省急救医疗中心管理规范》院前急救病历书写规

定的格式书写，不得随意变更，不得空项，无内容者划“—”。

天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。——《周易》

计量应用国家法定计量单位，数字、数值、年、月、日、时间用

阿拉伯数字记录。采用24小时制和国际记录方式，如：2008-08-08，

18：08。

时限性

要准确记录出诊时间、到达病人身边、到达医院的时间，时间记

录要注明时、分。急救医生必须在每个班次结束前完成急救病历。

责任性

要对患者及家属负责各种记录均应客观、准确、全面；

要对单位及自己负责各种记录均应详细、完整、规范，符合书写

要求。重点：1.病史记录：按时间顺序书写记录患者本次疾病的发生、

演变等方面的详细情况；2.体检记录：准确、完整记录到达现场后病

人的生命体征；3.抢救记录：任何一项救治措施必须有记录；4.时间记

录：出诊、到达病人身边、到达医院、病情变化的时间要注明时、分；

5.告知记录：病情告知—急救现场的病情或转运途中病情变化、存在

风险、病危（重）通知等；转运告知—拟转运的医院；交接告知—院

前院内交接；人员签名：所有的告知记录都要病人或家属或接诊人签

名。

道德性

诊疗中的病情、预后、诊疗措施、不良反应等，要在执行好保护

性医疗制度的情况下，向病人或家属交代，体现其知情权，并按规定

履行签约手续。对所形成的医疗记录不得因发生医疗纠纷而涂改、篡

改、伪造、拆毁、隐匿和窍取。不得泄露患者隐私。

科学性

客观尊重患者对病史、症状、病情及相关因素的叙述；

准确采集主诉、病史要准确，检体体征准确，辅助检查项目要准

确，为分析判断、诊断治疗的准确提供依据；

全面采集病史、检体、必要的检查、鉴别分析、诊断要全面，救

治方案的思考要全面；

求实实事