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消毒产品卫生安全评价报告
产品名称：
剂型/型号：
产品责任单位名称（盖章）：
评价日期：
一、基本情况
产品责任单位名称
?
产品责任单位地址
?
法定代表人/责任人
?
电话
邮编
?
实际生产单位名称
?
实际生产单位地址
?
实际生产企业卫生许可证号
?
法定代表人
/责任人
?
进口产品报关单号
?
该产品属于哪类产品
第一类（）第二类（）
该产品名称是否符合《健康相关产品命名规定》和《消毒产品标签说明书管理规范》的要求
是（）否（）
标签（铭牌）、说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理规范》及相关标准、规范的要求。
是（）否（）
检验项目是否齐全
是（）否（）
检验结果是否符合要求
是（）否（）
产品企业标准（质量标准）是否符合要求
是（）否（）
该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应
是（）否（）
产品配方是否添加了禁止使用的原材料
是（）否（）
产品配方是否与实际生产产品配方一致
是（）否（）
消毒器械结构图是否与产品实际结构一致
是（）否（）
所用原材料是否合格
是（）否（）
原材料所用量是否符合相关法定要求
是（）否（）
评价结论：消毒产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。
是（）否（）
承诺：本单位对消毒产品的卫生安全评价结论负责，保证所提供标签（铭牌）、说明书、检验报告（含结论）、企业标准或质量标准、产品配方、消毒器械元器件、结构图真实、有效，与所生产销售的产品相符，并承担相应的法律责任。
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