危重病人治疗免责协议书范本 .docx

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

危重病人治疗免责协议书范本

本合同目录一览

1.协议背景与目的

1.1定义危重病人

1.2治疗免责协议的意义

2.协议双方

2.1甲方（病人或其法定代理人）

2.2乙方（医疗机构）

3.病人情况说明

3.1病人基本信息

3.2病人病情描述

4.治疗方案与措施

4.1乙方提出的治疗方案

4.2甲方同意或拒绝治疗方案

5.免责事项

5.1乙方在治疗过程中的免责事项

5.2甲方在治疗过程中的免责事项

6.甲方义务与责任

6.1提供真实病情信息

6.2配合乙方进行治疗

7.乙方义务与责任

7.1尽力救治病人

7.2尊重甲方意愿

8.协议的生效与终止

8.1协议生效条件

8.2协议终止条件

9.争议解决方式

9.1双方协商解决

9.2提交第三方调解

10.法律适用与管辖

10.1适用法律

10.2争议管辖法院

11.其他约定

11.1协议的修改与补充

11.2双方的其他权利与义务

12.合同附件

12.1病人病历资料

12.2治疗方案及相关资料

13.签字盖章

13.1甲方签字（或盖章）

13.2乙方签字（或盖章）

14.合同签订日期与地点

14.1签订日期

14.2签订地点

第一部分：合同如下：

第一条协议背景与目的

1.1定义危重病人

甲方为危重病人，乙方为提供医疗服务的医疗机构。本协议旨在明确双方在甲方治疗过程中的权利、义务及免责事项，保障甲乙双方的合法权益。

1.2治疗免责协议的意义

鉴于甲方病情危重，乙方在治疗过程中可能面临无法预见的风险，为避免双方因治疗过程中产生的争议而影响甲方的救治，甲乙双方本着自愿、平等、公平、诚信的原则，签订本协议，以明确双方在治疗过程中的权利和义务。

第二条协议双方

2.1甲方（病人或其法定代理人）

甲方为危重病人，姓名________，性别________，年龄________，身份证号码________，住址________。如甲方为未成年人或无行为能力人，其法定代理人为________，与甲方关系为________，住址为________。

2.2乙方（医疗机构）

乙方为提供医疗服务的医疗机构，名称________，地址________，统一社会信用代码________。

第三条病人情况说明

3.1病人基本信息

甲方姓名________，性别________，年龄________，身份证号码________，住址________。

3.2病人病情描述

甲方目前患有________疾病，病情危重，需立即进行治疗。具体病情描述如下：

（详细描述病情，包括诊断结果、病程发展等）

第四条治疗方案与措施

4.1乙方提出的治疗方案

乙方根据甲方的病情，制定如下治疗方案：

（详细描述治疗方案，包括治疗方式、治疗过程、预计费用等）

4.2甲方同意或拒绝治疗方案

甲方或其法定代理人对乙方的治疗方案表示同意，并愿意承担相关治疗风险。如甲方或其法定代理人拒绝治疗方案，乙方应尊重甲方意愿，但需向甲方说明拒绝治疗方案可能产生的后果。

第五条免责事项

5.1乙方在治疗过程中的免责事项

（1）因甲方病情危重，治疗过程中产生的风险和意外；

（2）因甲方或其法定代理人未按乙方要求配合治疗，导致治疗效果不佳；

（3）因第三方原因导致甲方病情加重或产生其他损失。

5.2甲方在治疗过程中的免责事项

（1）甲方未按乙方要求提供真实、完整的病情信息；

（2）甲方或其法定代理人未按约定配合乙方进行治疗；

（3）甲方因自身原因导致治疗效果不佳或产生其他损失。

第六条甲方义务与责任

6.1提供真实病情信息

甲方应如实向乙方提供病情信息，包括病情发展、病史、过敏史等，并积极配合乙方的治疗。

6.2配合乙方进行治疗

甲方或其法定代理人应按照乙方的治疗方案和要求，积极配合乙方进行治疗，确保治疗顺利进行。

第七条乙方义务与责任

7.1尽力救治病人

乙方应尽最大努力救治甲方，确保治疗过程的安全和有效。

7.2尊重甲方意愿

乙方在治疗过程中，应尊重甲方或其法定代理人的意愿，如甲方拒绝治疗方案，乙方应向甲方说明拒绝治疗方案可能产生的后果。

第八条协议的生效与终止

8.1协议生效条件

本协议自甲方或其法定代理人签字（或盖章）之日起生效。

8.2协议终止条件

（1）甲方病情好转，经乙方评估可出院；

（2）甲方死亡；

（3）甲方或其法定代理人书面解除本协议；

（4）法律、法规规定的其他终止条件。

第九