医院电子病历管理制度.pdf

Xxx医院

XXYY-AQMB-001

文档序号：

AQMB-20XX-001

版本编号：

XXX医院

电子病历管理制度

编制科室：知丁

日期：年月日

Xxx医院

医院

电子病历管理制度

1.电子病历必须按照规定的时间定时打印，及时手工

签名，并按照手写病历的管理要求归档保存。

签名，并按照手写病历的管理要求归档保存。

2.参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行

政法规，遵守诚实信用原则。使用电子病历所设置的身份识

别代码及密码，仅限拥有者本人使用，并注意有效保管，不

得泄露或授权给他人使用。任何人不得盗用他人的身份识别

代码及密码进入电子病历使用系统。

代码及密码进入电子病历使用系统。

3.建立电子病历的医护人员应取得卫生部门书写病历

的资格。

的资格。

4.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。

医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。

5.为方便电子病历的临床使用，电子病历采用模版应

用模式。使用科室应根据疾病的病因、临床表现、诊断及诊

疗方案等制定的应用模版，其可操作性应经科室论证后，提

交医院病历质量控制小组审定后，质管科备案，由信息科导

入电子病历使用系统，方能使用。如需更新，需重新审核，

审核通过后方能实施。

审核通过后方能实施。

6.电子病历书写必须满足《病历书写基本规范》的要

求。电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅

自更改。

自更改。

7.病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及

页脚格式、字体由微机中心统一制定。

页脚格式、字体由微机中心统一制定。

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8.医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打

印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签

字，则上级医师于书写人手签字之前签字，并著名签字日期

及时间。不再需要打印记录者、书写等字样。

及时间。不再需要打印记录者、书写等字样。

9.入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及

各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。

各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。

10.所有书写内容页内不得空行。所有书写内容页内不得空行。

10.所有书写内容页内不得空行。

11.如有多个诊断，应该分行标号书写。如有多个诊断，应该分行标号书写。

11.如有多个诊断，应该分行标号书写。

12.医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，

12.

下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。允许表

格线分行。可以续打。

格线分行。可以续打。

13.为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心

13.

大意造成的失误和纠纷，要求患者出院前由科室重新审核后

方可打印装订并送病案室统一保管。

方可打印装订并送病案室统一保管。

14.医医务务人人员员应在规定的时间内完应在规定的时间内完成成电子病历的书写。电子病历的书写。

14.

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当

在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

小时内据实补记，并加以注明。

15.医医务务人人员员应应按照卫生按照卫生行行政部门赋予政部门赋予的的权限修改权限修改电子电子

15.

病历。医务人员金如电子病历系统修改电子病历时必须进行

身份鉴别。必须保留原病历板式和内容。在病历文本中显示

标记元素和所修改的内容。修改时必须标记准确的时间。对

电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电

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子病历当事人认可，并在签字后生效。签字应采用法律认可

的形式。

的形式。