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康复诊疗项目审核规则

一、规则制定依据

（一）医学教材：《康复医学》（全国高等学校教材第5版）、

《刺法灸法学》（全国高等中医院校规划教材第10版）、《临

床康复医学》（住院医师规范化培训书系）、《临床技术操作规

范物理医学与康复学分册》（中华医学会编著）。

（二）政策文件：《工伤康复服务规范（试行）》（人社部

发〔2013〕30号）。

（三）数据测算：2017年至2018年6月全市定点医疗机构

住院使用康复诊疗项目数据分析结果。

（四）医院意见：经四次征求定点医疗机构意见、两次召开

康复学科专家座谈会后，综合了全市113家（次）定点医疗机构

意见。

二、规则审核范围

参保人员在定点医疗机构住院期间，使用《湖北省基本医疗

保险生育保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准目录（2017

年版）》（鄂人社发[2017]7号）中，物理治疗与康复、中医针

刺、灸法和推拿疗法类诊疗项目(具体见附件)的情况,纳入规则

审核。

三、规则具体内容

（一）项目适用范围。康复诊疗项目适用于以下病种：

1、神经系统疾病，包括：脑卒中、颅脑损伤、脊髓损伤、周

围神经损伤、小儿脑瘫、儿童发育行为疾病（孤独症、智力障碍、

语言及言语障碍等）；

2、骨骼肌肉系统疾病，包括：骨折、截肢、手外伤、人工关

节置换术、颈椎病、腰椎间盘突出症、关节及软组织损伤；

3、烧伤。

（二）项目使用数量审核规则.三级医疗机构康复专科，日

使用项目最大数量不超过8项；二级以下（含）医疗机构康复专

科，日使用项目最大数量不超过6项。

（三）项目使用频次审核规则.各项目日使用频次建议，详

见附件。

四、其他说明

（一）定点医疗机构应按照“因病施治”的原则，规范康复

诊疗行为，据实计费。

（二）康复治疗属专科医师诊疗行为，非康复专科医师使用

康复诊疗项目发生的医疗费用，医保基金不予支付。非康复专业

科室进行康复治疗，应遵循康复专科医师会诊意见。

（三）定点医疗机构收治住院康复治疗患者，应严格执行入

院标准，具体参照《工伤康复服务规范（试行）》(人社部发

[2013]30号)的有关规定。

（四）治疗原理和适应症相同的同类康复诊疗项目，不应同

时使用。

（五）因病情需要增加治疗项目或治疗频次的，定点医疗机

构应提供相应治疗依据，通过复议程序及时反馈。

附件:康复诊疗项目审核规则目录

类别序号项目名称计价单位频次

红外线治疗(包括远、近红外线：TDP、近红

1外线气功治疗、红外线真空拔罐治疗红外线每个照射区据实收费

光浴治疗、远红外医疗舱治疗）

2可见光治疗每个照射区据实收费

3偏振光照射每个照射区据实收费

紫外线治疗(包括长、中、短波紫外线、低

4压紫外线、高压紫外线、水冷式、导子紫外每个照射区据实收费

线、生物剂量测定、光化学疗法）

5激光治疗每个照射区据实收费

6光敏疗法每个照射区据实收费

直流电治疗(包括单纯直流电治疗、直流电

7药物离子导入治疗、直流电水浴治疗、每部位