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重型颅脑损伤患者误吸的危险因素及护理进展

第一篇：重型颅脑损伤患者误吸的危险因素及护理进展

重型颅脑损伤误吸的危险因素及预防护理进展

误吸是指异物经喉头进入呼吸道而言。这些物质包括唾液、鼻咽分泌物、细菌、液体、有害物质、食物、胃内容物等。误吸的发生分为显性误吸和隐性误吸，而隐性误吸占50%—70%。根据吸入量的多少又分为少量误吸（吸入量小于1ml）和大量误吸（吸入量大于1ml）。在临床工作中隐性误吸或少量误吸很容易被遗漏。误吸又是重型颅脑损伤患者较严重的并发症之一，如不及时发现很容易造成吸入性肺炎，甚至给患者的健康和生命造成严重后果。通过大量的临床实践，对误吸发生的危险因素有了进一步的认识，对于相关预防措施有了更深入的了解，现综述如下。误吸的危险因素

1.1意识障碍（LOC）LOC与误吸有明显的相关性，特别是重型颅脑损伤神志不清或Gcs评分小于9分的病人，其发生原因与张口反射下降，咳嗽反射减弱，胃排空延迟，贲门括约肌作用下降，体位调节能力丧失以及抵御咽喉部分泌物及胃内容物反流入呼吸道的能力下降有关。

1.2气管切开与机械通气

研究表明呼吸机相关性肺炎（VAP）一直是危重病人致残致死的一个重要原因，而胃内容物的反流和吸入是VAP的重要原因之一。从理论上讲，通气装置可以预防误吸，但同时可刺激呼吸道分泌物增加。此外，机械通气可增加腹压，也是导致胃内容物反流而致误吸的原因。

1.3呕吐

重型颅脑损伤颅内压增高易致呕吐，此时病人缺乏足够的反射来保护呼吸道。同时剧烈的呕吐可使胃管移位，甚至呕吐物进入气道而引起误吸。

1.4胃动力功能紊乱

重型颅脑损伤的病人多采用鼻饲饮食，为使其胃黏膜不受损伤，预防应激性溃疡，通常应用H2受体阻断剂或抑酸药物，致胃蠕动减慢，胃酸分泌减少，从而减慢食物的溶解，引起食物粘性增高，延缓胃排空时间，造成胃潴留量增加。又由于中枢神经系统损伤，各组织有不同程度的缺氧，胃肠道黏膜出现缺氧水肿，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，输入的营养液潴留于胃肠内，在鼻饲时容易出现呕吐，导致误吸。

1.5胃管的影响

重型颅脑损伤的病人多经鼻饲饮食，且置管时间较长，胃管的选择、置管的位置都将对误吸产生影响。

1.5.1

胃管的选择

管径的粗细及材料对病人的影响很大。有研究表明，导管直径越粗，对食管下端括约肌的扩张开放作用越大，发生胃内容物反流的机会也相应增加，误吸也更易发生。根据材料的不同，现在最常用的胃管有聚胺酯类和硅胶类，硅胶类价格相对便宜，但管腔内壁不光滑，易堵塞导管，引起食物反流，导致误吸，应用时应该引起注意。

1.5.2

胃管的位置

临床上胃管插入错误并不少见，尤其是昏迷、咳嗽、吞咽反射减弱的病人，往往反应比较差，当胃管误插入气管、支气管树或胸膜腔时不一定有强烈反应，如果不及时发现非常危险。胃管误置也常出现于插管的病人，气管内插管并不能防止鼻饲管进入气管。胃管插入长度与反流有很大关系，应该说越短越易反流。常规置入胃管的长度为45—55cm，很少能立即抽得胃液。经临床实践发现，插管的长度还要根据病人的具体情况而定，有些病人胃管插入长度需延长5—10cm，使胃管的前端达到幽门处，而有些病人插管长度为40cm时效果最好，注入的食物不易反流。Heyland通过33例病人的试验得出，十二指肠或空场喂养可明显降低胃食道反流和误吸的发生。

1.5.3

胃管留置时间

长时间留置胃管鼻饲的病人由于咽部受到鼻饲管刺激，加上反复吸痰刺激，环状括约肌不同程度损伤及功能障碍，增加了反流误吸发生的可能。

1.6体位的影响

颅脑损伤昏迷和气管切开的病人多为仰卧位，不能吞咽唾液分泌物，反流的胃内容物极易积聚在咽喉部，易将反流的胃内容物误吸入呼吸道。而坐位时可增加腹内压，在食道下段括约肌功能低下时，可明显增加误吸的危险。

1.7输注量过多与输注速度过快

输注速度和输入量明显影响胃内压力和胃食物反流（GER）.1.8糖尿病或应激状态下血糖升高的情况

糖尿病患者因自主神经功能紊乱，而有显著的胃动力障碍表现。重型颅脑损伤的病人，早期因应激反应或损伤下丘脑、脑干等，易出现血糖升高。伤情越重，血糖越高。大量葡萄糖经无氧酵解途径，产生大量乳酸和氢离子，造成细胞内酸中毒，破坏血脑屏障，导致脑水肿。血糖7.77—9.71mmol／L之间可延缓胃排空时间。

1.9口腔卫生不良重型颅脑损伤的病人昏迷时间较长，需鼻饲进食；机械通气的刺激，口腔及咽喉部分泌物增多，口腔护理难度大；加之颅内压增高而引起的恶心、呕吐后的残留物未能及时有效的清楚干净，引起误吸。

1.10护理不当Mulln等研究显示：ICU内护理人员不足则病人预后不良。Amaravdi等发现，当护患比为1：3或更多时肺炎发生率增加；如护患比为1：2时肺炎发生率下降。同时肺炎发生率与注册护士的水平、工作