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士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎?——《论语》
编号：Q/ZXYY-R-YWB-011
科室病历质控记录本
（内科）
科室：
日期：2018年
XXXX医院
士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎?——《论语》
目录
一、HX-015病历管理制度
二、YL-050病历书写制度
三、科室病历质控记录（每月20份）
四、月度病历质控总结分析
五、季度病历质控总结分析
六、年度病历质控总结分析
士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎?——《论语》
一、《HX-015病历管理制度》
文件名称病历管理制度
文件编号Q/ZXYY-ZY-YW/HX-015总页数2
制定部门医务部版本号2017-8-E
1范围
1.1本制度规定了门急诊病历、住院病历的管理。
1.2本制度适用于医院临床各科室。
2规范性引用文件
2.1卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理》
3术语
3.1病历管理制度：为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、
真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理》的要
求，制定医院病历管理制度。
4内容
4.1在医院门（急）诊就诊必须建立门（急）诊病历，门（急）诊病历一律由患
者自行保存，需要住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，
主管医师应在出院记录上写清住院日期及出院时情况和出院后注意事项，供
2份出院诊断证明书交患者保存。
4.2在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历
中。
4.3在医院就诊建立的门（急）诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，
并妥善保管，严禁涂改、伪造、掠夺、窃取病历。
4.4患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并
由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、掠夺、窃取、丢失病历，
否则按医院规定给予严肃处理。
4.5在患者出院24小时内，科主任审查病历并签名，由外勤工作人员送交至病
案室，病案室核对无误后与外勤办理病历交接手续；病案室对签收的病历进行质
控、编码、数字化翻拍、装订、上架存档。
士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎?——《论语》
4.6医院医师因科研、教学需要查阅病历，需通过数字化病案管理系统进行网上
查阅申请，病案室审批通过后医师即可进行网上查阅病历。
4.7医院职能部门因工作需要外借病历时，需提交病案借阅申请单至病案室，病
案室做好电子系统以及纸质登记，并定期对未归还病历进行追踪。
4.8按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供给申请人复印或复制
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