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不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》

第四小学暑假学生安全游泳记录表

学校：第四小学年级：班级：姓名：

班主任：联系方式：

指导教师：联系方式：

填表日期：

日期游泳监护学生人数游泳游泳事故事故

地点老师人数统计项目备注情况备注

备注

说明：

1.监护老师根据游泳活动计划填写相应信息。

2.游泳地点：填写具体游泳场所的名称。

3.监护老师：填写负责当日游泳活动的教师姓名。

4.学生人数：填写当日参与游泳活动的学生人数。

5.人数统计备注：填写人数统计中出现的特殊情况，如学生请

假等。

不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》

6.游泳项目：填写当日游泳活动的具体项目，如自由泳、蛙泳

等。

7.游泳备注：填写游泳活动中需要特别注意的事项，如水深、

水温等。

8.事故情况：填写当日游泳活动中发生的任何事故。

9.事故备注：填写事故情况的详细描述，包括事故的处理情况

和采取的措施等。

请根据每次游泳活动填写相应信息并保存记录表。如有任何事

故发生，请及时通知学校有关人员。

FourthElementarySchoolSummerVacationStudentSwimming

SafetyRecordForm

School:FourthElementarySchoolGrade:Class:Name:

HomeroomTeacher:Contact:

GuidingTeacher:Contact:

不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》

DaSwimSuperviNumAttendSwimSwimAccidAccid

temingsingberancemingmingentsent

LocatiTeacheofNotesActivitNotesOccurNotes

onrStudeyred

nts

Explanation:

1.Thesupervisingteacherfillsinthecorrespondinginformation

basedontheswimmingactivityplan.

2.SwimmingLocation:Fillinthenameofthespecificswimming

venue.

3.SupervisingTeacher:Fillinthenameoftheteacherinchargeof

theswimmingactivityfortheday.

4.NumberofStudents:Fillin