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**大学
大学生校外实践教育基地
建设方案
基地名称
依托单位：
所属行业：
基地负责人：
联系电话：
通讯地址：
填报日期：
填写说明
1．本项目申报须附学校与基地依托单位正式签订的《合作培养协议书》，作为申报支撑材料；
2.申报表中各项内容用“小四”号仿宋体填写。表格空间不足的，可以扩展。
1.总体情况
校外实践教育基地名称
基地依托单位
基地依托单位地址
基地建立时间
基地所面向的
主要单位
年接待实践
学生人数
是否签订正式的合作协议
协议签订时间
协议合作
年限
基地依托单位基本情况
法人代表
联系人
联系人电话
联系人所在
部门及职务
单位性质
主管单位
基
地
负
责
人
情
况
实践基地学校负责人情况
姓名
性别
出生
年月
民族
单位、职务
专业技术职务
学历/
学位
毕业
院校
通讯
地址
邮编
电子
邮箱
联系电话
主要
职责
主要
经历
2.工作基础
2-1．基地依托单位情况简介（着重说明满足实践环节需求情况）
2-2．学校简介（着重说明相关专业情况）
2-3．学校与基地依托单位已有的合作基础（基地基础条件和实践状况等）
3.组织管理体系
（组织管理体系框架、双方职责和任务）
4.建设目标与内容
（包括实践专业、实践形式、实践内容、接纳学生数量、基地的实践条件建设、课程建设等）
5.师资队伍建设
（基地依托单位师资建设、学校师资建设）
6.专家意见
组长（签名）：年月日
7.学校意见
教务处（盖章）：年月日
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