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天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为。——《孟子》

社区卫生服务中心医养结合优秀案例

甲地社区卫生服务中心集医、康、教、养为一体，依托智慧化信息平台，

依托三甲医院医疗资源下沉社区，与家庭医师团队融合延伸居家，积极探索

“医、养、社、家”智慧“全链式”医养结合服务模式，实现了“医康养护”

联动发展和“主动式居家养老”服务。

中心充分利用自身专业技术优势，建立健全医康养护团队，聚焦老年人

健康需求，从医疗、护理、康复、养老、安宁疗护、健康教育、营养指导、

心理精神支持及辅助服务等方面制订完善从三甲医疗机构到社区居家健康

MDT

全周期的整体性同质化医养结合服务体系，开设绿色通道，组建多学

科会诊团队，制定个性化治疗与照护方案，落实优质医养结合服务，让老年

人无论在机构还是居家都能便捷享受到高品质的医养服务。

O1构建“全链式”智慧医养结合服务模式及“主动式”居家健康养老

服务体系

甲地社区卫生服务中心发挥阳光医院康养资源优势引领、下沉作用，统

筹“全链式”医养结合模式的规划布局，资源整合、服务衔接，夯实甲地社

区卫生服务中心、街道医养结合服务中心（大中心）与社区嵌入式老年综合

服务中心（小中心），挖掘养老机构潜力，为“养”保障、健康赋能，形成

阳光医院牵头，甲地街道网格长、社区公共卫生团队、养老服务管理等共同

参与的协同管理机制，按照医院-养老院-社区-居家一体化运行、连续化服

务的模式，借助“互联网+”信息化手段链接医养资源，打造优质医疗资源、

养老照护资源进社区家庭，做实“全链式”智慧医养结合服务网络，为辖区

老年人提供全过程健康养老服务。

天将降大任于斯人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为。——《孟子》

融合资源推进家庭医生-养老服务-社区管理团队网格化管理与医防康

养护一体化服务机制

甲地社区卫生服务中心将三甲医疗机构优质医疗资源向社区下沉向家

庭延伸，构建服务清单，落实双向转诊和分级诊疗，建立老年人健康管理档

案，带动社会资本共同运营；定期派出专家到社区坐诊、查房、为老年人举

办健康讲座，夯实社区卫生服务中心医疗服务能力;社区落实公共卫生服务，

规范开展老人健康综合评估、老年护理需求评估等，制定健康管理计划，提

供健康教育、健康管理、定期巡诊、疾病巡诊、危急重症转诊、康复护理、

中医保健、安宁疗护等服务;养老机构提供机构养老服务，与家庭医生及街

道网格长相结合，城市中心圈人口密集、老年人居家环境健康保障与生

活照护难题；养老管家和护理员根据服务清单与机构居家老年人需求，结合

国家相关政策规范，提供从机构到社区居家的生活照料、辅助医疗等服务，

包括16项上门医护、27项医院陪护服务、48项生活照料服务、15项健康

管理服务在内的四大类106项服务，并对有个性需求的老人提供一对一24

小时居家服务、一对二、一对三社区居家养老共享服务。2023年为老人提

供居家养老服务1465人次。

02.构建医养结合服务与管理网络，形成医养服务质量持续改进

的长效机制

医养结合服务云平台实现三甲医院-社区平台-居家老人手机APP-子女

“四联通”，服务内容涵盖医养结合六个方面15项健康监测与管理指标，

运用智能化设备与动态监测技术，适时收集健康数据，获取居家老人