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健康保险大数据应用风险分析

摘要：当下，大数据技术正广泛应用于各个行业。健康保险作为一种派生需求，与经济

开展水平息息相关。随着国内经济社会的快速开展和人们生活水平的提高，对健康保险的需

求越来越大。健康保险与大数据的结合是该险种必然的开展趋势，可以促进健康保险快速健

康开展，进一步发明大健康生态圈，使健康保险更好地效劳人民。

关键词：健康保险；大数据；应用；风险

一、引言

健康保险作为人身保险中健康风险预防的重要险种，是由保险公司对被保险人因健康原

因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保

险、护理保险以及医疗意外保险等。需要指出的是，本文研究所指的健康保险主要是商业健

康保险。近年来，我国健康保险市场开展迅速，保费规模快速扩大。据统计，2008年至2008

年，健康保险业务原保费收入呈现暴发式增长，2008年已达7066亿元，年增率为30%。但

健康险占保险行业总保费比例较低，截至2008年底，我国健康保险行业人均健康险保费支

出〔保费密度〕为505元，保险消费收入占比〔保险深度〕仅为0.71%。相较于成熟市场，

中国的健康险市场开展空间巨大。国外的健康保险中大数据的应用开展比拟成熟，分析美国

CloverHealth的案例，总结出大数据技术能够重塑健康保险业，并得出了一些有利于我国该

行业开展的启示〔赵岑、王言，2008；赵艳丰，2008〕。伍朝晖等〔2008〕分析泉州市健康

险大数据的应用，总结出大数据应用中所产生的问题和促进其开展的措施倡议。叶长华〔2008〕

通过分析商业健康保险与医疗大数据对接交互系统，并建立二者对接交互系统，可解决商业

保险公司的承保风险、产品设计、疾病发生率等经营环节中的关键问题，提高商业健康保险

管理水平。基于前人的研究，本文分析健康保险大数据的应用情况，研究如何更好地将健康

保险与大数据结合，以期解决运用过程中产生的技术风险、平安风险、法律风险，促进健康

保险的持续开展，更好地提高全国医疗保险保障水平。

二、大数据在健康保险中的应用

2008年11月12日，中国银保监会正式公布了新修订的?健康保险管理方法》，该方法

激励保险公司采用大数据等新技术提升风险管理水平。保险公司与医疗机构合作，建立医疗

生态体系，根据不同的人群进行产品创新，从医疗医药大数据角度控制赔付，提升保险保障

能力和理赔效率，这有助于提高健康保险公司智能运行管理和风险管理的能力，扩展了健康

保险的可保范围，使更多原本无法承保的消费者享受到优质的健康管理效劳和健康保障。

1.产品设计环节保险公司根据自身开展和保险市场需求及其变化状况开发设计出新的

保险产品，或改良和组合已有的保险产品来满足市场的需要、提高其经营竞争能力。不同地

区的居民身体素质以及体质状况是不尽相同的，生活在同一领域的居民身体状况更为相似，

而不同地区的居民有不同的保险需求。通过对健康医疗大数据的分析，保险企业可以发现不

同地区的疾病发生情况的差别以及其中的规律及联系，及时了解居民对保险需求的变化状况，

为新的保险产品的推出提供新的思路以及科学依据，开发“千人千面〞的健康保险产品；同

时针对单病种的研发和针对药品的用药保证险。示例HLT保险公司与太保安联、泰康、阳光

保险、华夏保险等十多家保险公司发展合作，为其提供保险科技效劳，与之合作开发的病种

保险产品有少儿血液病、乳腺癌、甲状腺结节、肺结节等。

2.核保环节在大数据时代，保险公司通过大数据分析在核保环节有针对性地对用户进行

系统性风险扫描。具体来说，在传统核保环节中，由于高昂的医疗费用以及社会医疗保险补

偿的缺乏，很多客户会隐瞒病史骗取保险金，这增加了保险公司核保调查的难度和承保风险。

将大数据运用到健康保险中，保险公司能够从数据库中甄别出用户的大量有关资料信息。示

例通过调查询问用户的就医记录，能够快速准确判断出用户的身体健康状况；通过调查用户

既往在其他保险公司的投保行为记录，能够有效分析出投保人是否购置重复保险、短期大额

保险等具有高风险的投保行为。大数据的运用使健康保险的核保流程更加精确化，同时可以

减少用户投保告知，使核保结果更准确。

3.核赔环节大数据的运用，使保险公司在核赔环节中能够发现更多潜在的理赔欺诈风险，

及时采取措施管理风险漏洞。基于整合保险公司在不同地区的历史理赔数据以及不同保险公

司之间的理赔数据能建立一个大数据库，在数据库中检验每一个理赔申请。示例，上海市卫

生健康委建立的“上