神经源性直立性低血压及相关仰卧位高血压的筛查、诊断和治疗专家共识解读(最全版).doc

神经源性直立性低血压及相关仰卧位高血压的筛查、诊断和治疗专家共识解读（最全版）

神经源性直立性低血压（neurogenicorthostatichypotension,nOH）是老年人较常见的一种疾病，尤其多见于患有神经退行性疾病的患者。关于该病的诊断与治疗，目前尚无相关循证指南。美国自主神经科学学会和国家帕金森病基金会于2017年1月推出了针对nOH及相关仰卧位高血压的诊治专家共识[\t/CN119358201702/_blank1]，该共识基于专家经验和目前可用的最佳证据，对nOH的筛查、诊断与治疗，以及相关仰卧位高血压的诊断与治疗，提出了具体、实用、可操作的建议，本文试择要点加以解读。

一、nOH的筛查与诊断

nOH主要见于患有与自主神经功能障碍相关的神经变性疾病或外周神经疾病的患者，前者包括帕金森病、多系统萎缩、单纯性自主神经衰竭以及路易体痴呆等疾病，后者则包括糖尿病、淀粉样变性、HIV等。共识认为，对于此类患者，以及虽无上述疾病，但存在体位性头晕、晕厥或跌倒史的患者，均应进行直立性低血压（orthostatichypotension,OH）的常规筛查。此外，对于虚弱的或服用多种药物的70岁以上老年患者，即使无上述病史或明显症状，也应视为OH高风险人群而进行常规筛查。共识罗列了围绕直立性低血压症状（如直立性头晕、黑矇、跌倒等）展开的10个筛查问题（参见原共识\t/CN119358201702/_blank表1），只要对任一问题做出肯定的回答，均视为筛查阳性。

表1

OH/nOH的药物治疗建议

对于筛查阳性的患者，共识建议采用逐步方案诊断nOH，包括：①在诊所内进行标准的卧立位血压和心率测量；②家庭监测卧立位血压和心率；③筛查可能导致OH的药物；④排除可能导致OH的其他原因；⑥nOH的专科检查。OH的定义参照现行指南，即站立或头高位倾斜3min内收缩压持续下降至少20mmHg或舒张压持续下降至少10mmHg；但对于仰卧位高血压患者，诊断标准放宽至收缩压降低30mmHg或舒张压降低15mmHg更为合适[\t/CN119358201702/_blank2]。发生OH的原因各异，作为OH的亚型，nOH主要由于自主神经功能损害、体位变化时无法完成充分的反射性调节（血管收缩、心率加快）而导致直立性低血压。共识并未提出一个明确的nOH诊断标准，而是在OH的基础上，通过排除药物和其他心源性、血管性或医源性病因，结合专科检查结果（各种自主神经反射试验、催汗功能试验、血浆儿茶酚胺水平测定等）而形成nOH的综合性诊断。共识指出，测量卧立位心率变化有助于鉴别OH与nOH，若OH患者在站立3min内心率增加15次/min，提示可能为神经源性，但仍需结合具体情况。而对于nOH相关专科检查的选择、实施和结果评价，共识未予详述。确立nOH的诊断后，共识还建议对症状进行分级，以确定将患者由初级保健医师转诊至专科医师的时机。

二、神经源性直立性低血压的治疗

nOH的治疗目的在于减轻症状、延长站立时间、改善患者体能和增强日常活动能力，而非单纯地提高站立位血压。共识建议分4个步骤进行循序渐进的治疗，并在每个步骤都进行2周的疗效评估：第一步，评估和调整目前用药，停用或减量使用可能加重直立性症状的药物（包括多巴胺能药、三环类抗抑郁药、抗胆碱能药及各种抗高血压药等）；第二步，非药物治疗措施；第三步，单药治疗；第四步，联合用药。

在非药物治疗措施中，若干小样本对照研究发现，充分的饮水可提高直立位血压，改善症状。nOH患者在5min内快速饮水500ml可使收缩压升高30mmHg[\t/CN119358201702/_blank3]。共识建议nOH患者每天至少饮水2L以确保正常或稍偏高的血容量。另有研究指出，高钠饮食有利于nOH患者的症状改善，建议患者在每日正常饮食基础上增加2.3～4.6g盐[\t/CN119358201702/_blank4]。但老年nOH患者常合并有心血管疾病、肾脏疾病或其他水肿性疾病，而目前尚无相关研究评估长期水化疗法或高钠饮食对于心肾功能的潜在不良影响，故在选择上述方法治疗前应充分权衡利弊。对于合并有仰卧位高血压的nOH患者，睡眠时床头楔形抬高15～23cm可同时改善仰卧位高血压和清晨低血压。而对于有餐后低血压症状者，少食多餐、低升糖指数饮食有益于减轻症状。此外，适当强度的锻炼、避免核心体温升高、纠正贫血或维生素B12缺乏、穿着压力衣物等均为共识所推荐的治疗方法。其中，共识特别指出，较为广泛使用的弹力袜须高度需与腰齐平才能发挥最佳作用，而仅达膝部的弹力袜对nOH并无疗效。共识更推荐使用腹带。近期一项对照研究表明，使用自动充气式腹带加压40mmHg治疗OH与米多君效果相同