心胸外科见习医生志.pdfVIP

见习医生日志

——心胸

：职业：农民

：男工作单位：在家务农

：44岁住址：镇尚武村叶营队

：已婚供史者（注明与患者的关系）：患者

出生地：省天长县入院日期：2011年10月06日10时01分

民族：记录日期：2011年10月20日11时16分

病史

主诉：口齿不清伴双下肢乏力半年余。

现病史：患者半年前无明显诱因下出现口齿不清伴双下肢乏力，无双眼睑下垂，无全身乏批注[萝卜家园1]:描写不详细

力，无呼吸；未予重视，后症状持续存在，并不断加重，患者遂至我院就诊，在予

批注[萝卜家园2]:何时？

溴吡死的明、激素对症治疗治疗后症状稍好转。患者要求行手术治疗而转至我科就诊，为进一步

治疗，门诊拟“1、重症肌无力，2、胸腺增生”收住入院。患者病程中，一般情况好，无畏寒发批注[萝卜家园3]:错字

热，无胸闷心慌，饮食睡眠好，大小便正常，体重无明显减轻。批注[萝卜家园4]:不详细

既往史：平素健康状况：良好。既往无病史。无肝炎病史。既往无外伤史、有手术

史，于2009年10月21日在天长人民医院医院行脾切除手术，其他描述：－。既往无食物，无

药物过敏史。既往无病史。既往无高血压病史。－。既往无输血史。

个人史：无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，毒史，无冶游史。

史：已婚，23岁结婚，妻子身体健康。

史：已育，有1儿1女。

史：中无类似病例，无其他遗传性疾病史。

体格检查

体温38.0℃，脉搏87次/分，呼吸18次/分，血压96/67mmHg批注[萝卜家园5]:心率

一般情况：发育:正常。营养:良好。神志:清楚。精神:安静。面容:正常。:自主。配合检

查:合作。

皮肤粘膜：色泽：正常。弹性：正常。蜘蛛痣：无。皮下：无。其他：－。

淋：全身浅表淋肿大：无。其他：－。

头