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乡镇卫生院手术治疗管理与持续改进（可选）

评审标

评审要点支撑材料和创评办法

准

1.5.1实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手

术医师资格和能力评价与再授权的机制。

【C】【责任科室】医务科

1.有手术医师资格分级授权管【支撑材料】

理制度与程序。1．手术医师资格分级授

（1）手术分级授权管理落实到权管理制度与程序；

1.5.1.1

每一位手术医师。2．医师手术分级授权目

有手术医

（2）手术医师的手术权限与其录、资格证；

师资格分

资格、能力相符。3．手术医师手术分级管

级授权管

（3）手术医师知晓率100%。理培训记录；

理制度与

2.本院重点开展的手术有明确4．本院已开展手术的分

规范性文

目录。级目录（标注重点开展的

件。

【B】符合“C”，并手术）；

职能部门履行监管职责，根据监5．医务科对手术授权情

管情况，对授权情况实施动态管况实施动态管理、及时更

理。新记录及手术分级督导

资料。

【创评方法】

1．查看相关文件材料并

【A】符合“B”，并

复核材料质量；

手术医师资格分级授权管理执

2．访谈2名手术医师分

行良好，无越级手术或未经授权

级权限；

擅自开展手术的案例。

3．抽查三到五份手术病

历，查看手术分级管理执

行情况。

1.5.1.2【C】【责任科室】医务科

有定期手1.有手术医师能力评价与再授【支撑材料】

术医师能权的制度与程序并落实。1．手术医师能力评价与

力评价与2.手术医师知晓率100%。再授权制度与程序；

再授权的【B】符合“C”，并2．手术医师能力定期评

机制。有手术医师定期每二年一次的价与再授权档案资料；

业务能力评价与再授权的档案3．手术医师权限公开及

资料。