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围手术期管理制度

为进一步提高手术管理质量,防范手术风险,结合医院实际和有

关管理制度,特制定以下规定：

一、术前管理

1、严格落实首诊负责制度;各经治医生必须非常熟悉手术病人

的病情,包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等,

严格掌握手术适应症,及时完成手术前的各项准备和必需的检查

具体见术前必备检查目录和麻醉和手术前准备的临床要点;术前

如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊;

2、严格落实病历书写和病例讨论制度;所有医疗行为均须如实

记录在病历中,主管医生应做好术前小结;三、四级和特殊手术

均需进行术前讨论;特殊手术的术前讨论须由科主任主持,必须

通知麻醉医生和巡回护士参加;

3、严格落实知情同意制度;手术前术者必须亲自查看病人邀请

外院人员主刀必须有外院人员亲自查看患者的相关记录,亲自向

病人或病人授权代理人履行告知义务,谈话内容要真实、客观、

通俗、易懂,包括病情、治疗方案和替代方案、手术风险、麻醉

风险、自付费项目等内容,并与病人或病人授权代理人共同完成

手术同意书签字;如遇紧急手术或急救病人不能签字,病人家属

或授权代理人又未在医院不能及时签字时,按医疗机构管理条例

相关规定执行,并在病历详细记录;

4、严格落实手术分级管理制度;科主任根据各级医生手术权限

安排手术;特殊手术须由副主任医师以上职称的医师或科主任担

任术者;手术室必须严格审核手术申请单,发现未经医务科批准

的特殊手术和院外会诊手术立即通知医务科,并暂缓安排;

5、严格落实特殊手术报告审批制度与院外会诊制度;特殊手术

具体定义见特殊手术审批报告制度、外院会诊手术必须按要求

分别在术前一天递交审批表和外院会诊申请单均须附术前讨论

记录复印件;

6、严格落实术前麻醉访视制度;麻醉医师必须亲自查看病人,向

病人及家属或病人授权代理人履行告知义务;择期手术的访视必

须在术前一天18时前完成,并填写好术前麻醉访视记录单、手

术风险评估表、麻醉知情同意书、开好麻醉前医嘱,严禁手术当

天完成上述工作;如果麻醉师会诊时病人不在医院,在术前访视

单上注明患者离院,并由申请科室护士签名确认,上报医务科批

准后可通知变更手术时间;术前一天麻醉医生无法完成访视可由

其他麻醉医生完成,但手术当日必须亲自访视患者,并重新填写

术前访视记录单或在原单上签名,检查麻醉知情同意书是否有补

充告知,如有必须再次书面告知;复杂特殊的患者应进行科内或

多科参与的术前讨论,共同制订麻醉方案,对手术和麻醉中可能

发生的困难和意外做出估计,便于做好麻醉前的准备工作；并在

术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结;

7、手术时间安排流程：1申请：手术科室在完成术前准备后提

出书面申请,择期手术的申请单应在术前一天11∶30前送到手

术室,急诊需术前30分钟电话通知手术室,随后送申请单,并标

明“急”字；2审批：麻醉医生在完成术前访视后在申请单上

签注意见,巡回护士完成术前访视、器械护士完成器械准备后在

申请单上签注意见；3通知：不能按申请时间安排时,由值班护

士最少提前12小时书面通知申请科室,按时手术无需通知;

8、手术顺序安排原则：急诊优先,产科优先;择期手术首台原则

上优先考虑高风险和无菌手术病人,其次按申请时间先后,再次

按预计手术时间;

二、手术日管理

1、凡参加手术的工作人员必须遵循手术室管理制度,严肃认真

地执行各项操作常规;术中不谈论与手术无关的事情,时刻注意

尊重病人;严格遵守无菌原则,穿着手术室工作服到过手术室以

外的区域后再次进入手术间必须更换手术室工作衣服;严禁将移

动通讯工具带入手术间内使用;手术过程中非手术人员不得入手

术间,如特殊情况经医务科批准后需戴穿好口罩、帽子、手术衣

或参观衣后进入手术室;

2、术者、麻醉师、护士必须严格执行手术安全核对制度,分别

在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身

份和手术部位等内容进行核查;未经三方核对不准实施麻醉与手

术;病人进手术室前须摘除假牙,贵重物品交由家属保管;

3、参加手术团队成员手术医师、麻醉医师、器械与巡回护士、

其它相关人员应提前进入手术室,由手术者讲述重要步骤、可能

的意外及对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全

核对的要求执行;

4、手术过程中术者对病人负有完全责任,出现异常情况要及时

告知麻醉师;术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的,应

暂停手术,拟请上级医师或医务科进行术中会诊;助手须按照术

者要求协助手术,发现异常要及时提醒术者;

5、麻醉医师须在术前准