协和内科住院医师手册.docVIP

值班标准

1．夜班工作标准

·夜班既是白天工作延续，又有其特殊性：医护人员少，可取得医疗资源少，危重患者夜间病情轻易改变·关于诊疗关键问题尽可能在白天处理，不要留给夜班；能在前午夜处理问题，不要留到后午夜

·白班应针对重点患者详细交班，尤其是可能出现重大病情改变或需要有创操作(内镜、介入、手术)患者，应及时通知总住院医师，便于联络相关人员

·请示上级医师或申请相关科室会诊时，汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确

·尽可能不更改长久医嘱，只处理当晚需要处理紧急问题，把包括患者总体诊疗计划问题留给主管医师

·重视患者新出现不明原因症状和体征

·病情判断不明时，处理更应主动，千万不可存在侥幸心理，消极等候。必须有充分把握才能“先看看再说”

·转运危重患者之前必须评定风险，估量可能出现问题，做好充分准备(尤其是氧气设备)，并请总住院医师帮助，途中亲密监测生命体征，缩短转运时问

·病情危重，诊疗不明或治疗效果不显著时，及时交代病情，争取家眷了解。有效沟通是降低医疗风险关键！

2．急诊工作标准

·急诊大多数诊疗问题都由住院医师自己独立决定，比病房值班难度更大，风险更高

·与病房不一样，急诊工作首要目标是快速发觉并及时干预可能威胁生命急症，而不是搞清诊疗（“先开枪再瞄准”而不是“先瞄准再开枪”）

·重点掌握胸痛，呼吸困难，意识障碍，腹痛，消化道出血和发烧处理·必须掌握可能致命和对诊疗时机要求高急症，如急性冠脉综合征(ACS)、心衰、肺栓塞、主动脉夹层、气胸、肺炎、急腹症、脑血管意外、脑膜炎、休克等

·其余专科患者经常首诊内科，判别诊疗思绪务求宽广

·及时预见患者可能出现问题，提前和家眷充分沟通

·任何情况下都要保持清醒冷静头脑

·对于任何没有把握问题，及时请示急诊二线医师

心肺脑复苏

通常标准

1．必须明确抢救责任人(通常是站在患者头侧负责气道那个人)，每次抢救只有一个责任人！全部些人员必须听从责任人指挥

2．抢救责任人必须

·熟悉全部抢救设备

·熟练掌握心肺复苏(CPR)，气管插管和中心静脉置管

·具备沟通能力：家眷，一线医师，弟兄科室，上级医师

3．由抢救责任人指定每个人任务

·抢救车／除颤仪／监护仪／硬板／氧气／吸引器

·建立气道(简易呼吸器，气管插管)

·胸外按压，检验循环

·建立静脉通路，给药，留取标本

·联络关于人员(上级医师，急诊／ICU／麻醉科医师，家眷)

·统计医嘱和抢救时间

4．胸外按压

·将硬板放在患者身下

·最好按压频率为100次／分，深度为3～5cm

·按压部位为胸骨中下段

·每次按压后必须让胸廓充分抬起

·每5个循环CPR(约2分钟)检验1次脉搏并换按压人

·尽可能防止中止按压

5．通气

·气管插管前按压／通气=30／2，每次通气约1秒

·每按压30次，通气2次为一个循环，可更换按压人

·气管插管后每分钟通气8～10次，潮气量6～7ml／kg

·过分通气增加胸腔内压，降低复苏成功率，应予防止

·在确保有效通气前提下，气管插管并非必须，尤其是复苏最初数分钟

6．除颤

·除颤是现在唯一能提升复苏成功率治疗方法，对室颤／无脉室速患者应争分夺秒地进行除颤

·电击前抹好导电糊，压紧电极板，人员离开接触，供氧设备离开电击部位最少1m

·电击前须明确是室颤／室速，防止对PEA／心脏停搏进行电击

7．努力去除可逆病因(6H和6T)

·6H：hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hydrogenion酸中毒，hyper／hypokalemia高钾／低钾血症，hypothermia低体温，hypoglycemia低血糖

·6T：trauma创伤，cardiactamponade心脏压塞，tensionpneumothorax张力性气胸，coronarythrombosis冠脉血栓，pumolnarythrombosis肺栓塞，toxins中毒

高级心脏生命支持(ACLS)

1．大声呼叫帮助，立刻开始基础心脏生命支持(BCLS)

·A：手法开放气道(仰头抬颌)

·B：予2次通气(简易呼吸器)

·C：检验脉搏，开始胸外按压

·D：除颤

2．使用除颤仪快速判断心律

·室颤／室速：除颤1次后开始CPR

·PEA／心脏停搏：立刻开始CPR

3．开始ACLS

·A：气管插管

·B：确保气道通畅和有效通气

·C：建立静脉通路(外周静脉，中心静脉，骨穿)、予肾上腺素／血管加压素、抗心律失常药、起搏器、其余循环支持方法

·D：判别诊疗(6H和6T)

4．常见心源性猝死类型包含：室颤／室速、PEA、心脏停搏。依照不一样类型选择不一样复苏流程(见下)，必要时转换为其余流程

5．复苏成功标志是自主循环恢复(RSC)。脉搏出现

室颤和无脉室速

1．直接除颤(双相200J，单相360J)一5个循环CPR(约2分钟)一检验心律一肾上腺素