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天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。——《周易》

控股股东、实际控制人声明及承诺书（自然人版本）

第一部分声明

一、基本情况

1．上市公司全称：

2．上市公司股票简称：股票代码：

3．本人姓名：

4．别名：

5．曾用名：

6．出生日期：

7．住址：

8．国籍：

9．拥有哪些国家或者地区的长期居留权（如适用）：

10．专业资格（如适用）：

11．身份证号码：

12．护照号码（如适用）：

13．近亲属的姓名、身份证号码：

配偶：

父母：

子女：

天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。——《周易》

兄弟姐妹：

14．最近五年工作经历：

二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、

监事或者高级管理人员？

是□否□

如是，请详细说明。

三、是否在其他公司任职？

是□否□

如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围以及本人在该公司任职的情

况。

四、是否存在下列情形：

（一）无民事行为能力或者限制民事行为能力；

是□否□

（二）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，

被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五

年；

是□否□

如是，请详细说明。

（三）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的

破产负有个人责任，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；

是□否□

天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。——《周易》

如是，请详细说明。

（四）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并

负有个人责任,自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；

是□否□

如是，请详细说明。

（五）个人所负数额较大的债务到期未清偿；

是□否□

如是，请详细说明。

（六）是否存在占用上市公司资金或者要求上市公司违法违规提供担保的情

形？

是□否□

如是，请详细说明。

五、是否曾违反《证券法》等证券法律、行政法规受到刑事处罚或者行政处

罚？

是□否□

如是，请详细说明。

六、是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或者行政处罚？

是□否□

如是，请详细说明。

七、是否曾违反证券交易所业务规则或者其他相关规定受到证券交易所处分？

是□否□

天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。——《周易》

如是，请详细说明。

八、是否因涉嫌违反证券法律、行政法规正受到中国证监会的调查？

是□否□

如是，请详细说明。