检验科程序性文件.doc

XXX医院

项目

编号：JYK-CXWJ-2018

日期：2018年2月1日

版本：第二版，第0次修订

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检验科

程序性文件

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目录

1.批准令3

2.人员任用资质评定程序4

3.质量保证程序7

4.内部质量审核控制程序9

5.检测申请单格式确定程序15

6.检验报告签发、复核人资格认定制度17

7.检测结果报告控制程序18

8.检验报告单签发、审核及报告单发放标准23

9.检测结果修改与变更程序24

10.文件控制程序26

11.仪器校准程序27

12.仪器管理程序29

13.仪器标识控制程序31

14.样本管理程序33

15.试剂管理程序36

16.新检验项目管理程序40

17.预防措施控制程序42

18.纠正措施控制程序44

19.不合格项控制程序46

20.检测结果溯源程序49

21.实验不确定度评定程序51

22.室间质量评价程序54

23.EQA不合格项处理程序56

24.检验科病人隐私保护程序57

25.满意度监测程序58

26.客户投诉及处理程序60

27.医疗咨询控制程序62

28.生物安全管理程序65

29.计算机管理程序70

批准令

本《程序文件》依据ISO15189：2003《医学实验室—质量和能力的专用要求》标准和本室《质量手册》编制而成，它对XXX医院医院检验科各项质量和技术活动的工作程序、操作方法、各种记录以及该手册的使用和管理作了具体的描述和规定。检验科全体人员必须严格遵守并认真执行。

本《程序文件》已经检验科管理层审定，现予批准，并自批准之日起生效。

批准人签名：

批准人职务：检验科主任

批准日期：2018年5月8日

人员任用资质评定程序

1.目的人员上岗前能力的正确评定和正确任用。

2.范围除科主任外，科室所有人员的任用。

3.职责

3.1科主任负责技术管理小组及医疗咨询小组成员的确定，质量主管、各专业组长的任命。

3.3各专业组长确定该实验室的仪器使用人员、标本收集人员、标本处理人员、报告填写或计算机输入人员、签发报告人员等，报科主任批准后任用。

4.工作程序

4.1科室副高职职称以下工作人员，均须参加科室年度专业知识、计算机技能、外语水平考核。考核不合格者，不得上岗。具体规定参见《人员培训考核程序》。

4.2质量主管由科主任任命，任期一年。

4.2.1质量主管应具有大专以上学历、副高职职称。

4.2.2熟练掌握质量管理体系的基本知识和实践技能，能较好地组织质量管理小组的工作。

4.2.3由科主任对其进行年度考评，内容包括：年度科室质量管理体系运行状况、外部对质量管理体系的评价、内部对质量管理体系的评价、质量小组年度工作总结、质量管理体系基本知识考核、实验室专业知识考核。

4.3各专业实验室负责人由科主任任命，任期一年。

4.3.1各专业实验室负责人应具有大专以上学历、中级职称。

4.3.2熟练掌握所负责实验室业务的基本知识和实践技能，能较好地组织和指导该实验室的工作。

4.3.3能跟踪本专业的学术进展，开展新技术新业务。

4.3.4具有较强的科研能力，能带领该组成员开展与该实验室有关的科研工作。

4.3.5由科主任对其进行年度考评，内容包括：实验室质量管理评定、实验室工作量及完成情况、开展新业务和新技术、发表的学术论文等科研成果、教学情况、负责人专业知识考核、负责人计算机技能考核、负责人外语水平考核。

4.4技术管理小组成员由科主任任命，任期一年。

4.4.1技术管理小组成员应具有大专以上学历、中级职称。

4.4.2熟练掌握实验室基本知识和实践技能，较好指导实验室的专业技术工作。

4.4.3能跟踪本专业的学术进展，指导实验室新技术新业务的发展。

4.4.4具有较强的科研能力，能指导实验室的科研工作。

4.4.5由科主任对其进行年度考评，内容包括：开展新业务和新技术、发表的学术论文等科研成果、教学情况、专业知识考核、计算机技能考核、外语水平考核。

4.5医疗咨询小组成员由科主任任命，任期一年。

4.5.1医疗咨询小组成员应具有大专以上学历、中级职称。

4.5.2熟练掌握实验室基本知识和实践技能，能较好地处理实验室业务中疑难复杂问题。

4.5.3能跟踪本专业的学术进展，及时掌握新技术新业务的临床应用。

4.5.4具有一定的临床知识，熟练掌握实验室检测技术的临床应用。

4.5.5由科主任对其进行年度考评，内容包括：开展新业务和新技