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如何做好一台完美的初次髋关节置换，技巧全在这!

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人工髋关节置换术

精细的术前准备是手术成败的决定因素

每台全髋关节置换手术之前至少需要回答以下问题：

该患者具备手术适应证并且排除了禁忌症。(经得起同行评议)

该患者术前身体状况是否已调整到耐受麻醉和手术风险的状态。

该患者的手术难以程度(常规与非常规)，以现在的医院设备、技术团队、器械商准备假体种类和配合能力是否有九成以上的把握完成手术，并保证至少八成以上优良率，如果不能，请不要尝试冒险。

非常规手术对可能出现的并发症和预后有个预判，如果不能获得患者对术后并发症的信任理解，不要尝试挑战高难度。

如何制定手术方案?

1.怎么样才是一个接近完美的初次全髋置换?

合适的外展角、前倾角、联合前倾角(防止脱位和延长假体使用寿命)；

正确的旋转中心(将髋臼放入真臼、双下肢基本恢复等长)；

合适的偏心距、保持臀中肌张力(良好步态和远期假体生存率)；

尽可能多保留骨量情况下获得可靠的初始稳定性(促进骨长入及为下次翻修保留骨量)；

在骨性结构改造与软组织松解间取得某种平衡(不能为了恢复长度牺牲过多软组织)。

2.如何设计一个完美的髋关节置换?

入路选择，后外?前侧?前外?

术前模板测量，假体安放设计：(可借助模板或CT测量)

髋臼侧：需要多大的臼，是涂层还是金属骨小梁，是否需要加强杯;准备把髋臼放在什么位置?(旋转中心)多大角度?(前倾，外展)，有没有足够的骨量(是否需植骨)；

股骨侧：是否存在明显畸形，需要准备何种假体，是否需要股骨近端截骨、骨重建?

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人工髋关节置换术四步曲

髋关节术前计划

髋臼侧操作

股骨侧操作

术后影响学评估

1.术前评估：

如何从一张普通骨盆片中获取足够信息

中心边缘角(CE角)：

髋臼外上缘到股骨头中心连线与垂线所成之角，正常20°~30°，DDH患者此角变小，反应股骨头旋转中心移位程度，小于20°提示先天性髋臼发育不良。

Sharp角：

在骨盆正位片上，双侧泪滴下缘连线与泪滴下缘至髋臼上缘连线的夹角，正常值为33°~38°，此角大于40°提示髋臼发育不良。

髋臼指数:

成年人则为髋臼外上缘到髋臼窝中心连线与水平线夹角。髋关节结构和发育状况的一个重要判断指标。正常髋臼指数为20°~25°,大于25为髋臼发育不良。

髋日深度:

骨盆正位片,耻骨联合上缘与髋臼外上缘连线至髋臼底的最大距离即为髋臼深度。正常成人:男13(7-18)mm,女12(9-18)mm,临床上常与CE角配合使

用表示骨髋臼发育程度。

髋臼覆盖率:

股骨头受髋臼覆盖部分的横径(A)除以股骨头的横径(B),即为髋臼覆盖率,其正常值应大于075。判断股骨头移位情况。

髂坐线Kohlerline:从坐骨切迹外侧到闭孔内侧。实际反映髋臼底部(中央部、内壁)的缺损深度及范围。髋臼窝超过髂坐线内侧称为突出。

泪滴组成：外侧有髋臼最下部和前部组成，内侧有髂骨四边形骨面的前部组成。呈U形或泪滴形者表明髋臼窝底部骨质较厚，线条形者骨质菲薄，反应底部壁厚度骨量存留。

髋关节置换的几个基本概念：

外展角、前倾角、颈干角,联合前倾角：

髋臼正常外展角35-45°,前倾角15-20°,股骨颈干角130°,股骨颈前倾角10-15°；

手术就是为了模拟重建正常关节角度,为防止后脱位可适当增加前倾,为防止后上脱位和减少磨损可减少髋臼外展,目前主流观点外展在35-45°,前倾在15-20；

联合前倾角:即髋臼假体的前倾角与股骨假体前倾角之和,多采用Dor的标准25-50°。如果髋臼前倾角稍大,前方覆盖不足,股骨侧前倾角可适当放小,避免前脱位;反之亦然。

伸髋0°，屈膝90°，大腿与地面平行，内旋使得股骨头假体缘与内衬缘平行，此时小腿与水平面所成的角度(髋关节内旋的角度)即为联合前倾角。

股骨头旋转中心：

股骨头旋转中心的上移、内陷等都将造成软组织平衡丟失,应力分布的改变,如旋转中心上移将造成外展肌力臂显著减小、髋臼压力增大、磨损松动增加等。尽量实现旋转中心的解剖重建,特别是对于DDH患者应力争将髋日建在解剖位置,并尽量保证合适的外展角、前倾角、足够髋臼包容性与骨性接触、髋臼底应紧贴Kohler’s线,髋臼下缘基本与泪滴下缘持平。

偏心距(offset)：

指股骨头旋转中心与股骨干纵轴的垂直距离,即髋外展肌的杠杆臂；

偏心距变化的生物力学：

重建髋关节偏心距(增加),相应外展肌力臂增加,关节活动范围增加,外展肌力工作效率增加,增加关节稳定性,减少脱位发生,同时使假体应力分布最佳,也可减少术后聚乙烯的磨损,减少假体无菌性松动的发生。

偏心距减小、力臂减小、臀中肌无力、跛行、磨损增加。

对某些外展肌肌力较弱患者,可适当增加偏心距以恢复外展肌的力臂以提高关节的稳定性。

如何恢复增加偏心距:

增加假体的股骨颈长度；

减小股骨假体颈干