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护理查房记录
案例解析——
一例直肠癌患者
汇报人：***
一、直肠肿瘤相关知识
一、直肠肿瘤相关知识
一、直肠肿瘤相关知识
[1]池畔.基于膜解剖的腹腔镜与机器人结直肠肿瘤手术学，人民卫生出版社
一、直肠肿瘤相关知识
用于暂时通过造口将肠内容物排出体外，通过肠内容物的暂时性转流以使“下游”或远端的肠管得以休息和愈合，而达到促进其延续性恢复的目的
用于直肠以及全段或部分结肠切除术，这时肠道的延续性不能恢复，造口用于替代肠道做内容物的输出。
二、病史简介
二、病史简介
二、病史简介
7月21日
白细胞14.23×109/L↑，血红蛋白103g/L,中性粒细胞%87.4%,CRP77.61mg/L
7月28日
天冬氨酸氨基转移酶67U/L
总蛋白55.1g/L
白蛋白30.3
血钾3.38mmol/L
血钠135.1mmol/L
白细胞5.16×109/L↑，血红蛋白99g/L，中性粒细胞%91.9%
7月21日
直肠距肛门约7cm处向上见范围约5cm肠壁不规则增厚，直肠周围脂肪间隙尚存在，增强后其内未见明显异常强化。直肠局部肠壁不规则增厚，考虑直肠癌可能大。
距肛门口7cm处大小6*4cm肿块表面糜烂，质硬，触之易出血。
二、病史简介
治疗用药
主要作用
药物名称
抗感染
头孢
预防肺部感染
氨溴索
缓解疼痛
氟比洛芬
保护胃粘膜
奥美拉唑
静脉营养
氨基酸、脂肪乳
补充电解质
维生素C、氯化钾
保肝
丙氨酰谷氨酰胺
促进伤口愈合
人血白蛋白
三、护理评估
三、护理评估
评估项目
生活自理能力
跌倒风险评分
压力性损伤评分
静脉血栓风险评分
获得性肺炎评分
营养风险筛查
MEWS预警评分
入院
70分
25分
19分
5分
2分
5分
2分
患者血红蛋白99g/L,轻度贫血。
嘱多食猪肝、菠菜、红枣等食物。
术前纠正贫血。
遵医嘱给予输红细胞悬液3U，血浆400ml。
术中备血。
三、护理评估
患者NRS2002≥5分，根据结直肠癌患者营养治疗专家共识，为降低术后并发症的发生，增加患者手术耐受性，术前遵医嘱给予营养支持治疗。[2]
[2]中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会,中华医学会肠外肠内营养学分会.
结直肠癌患者的营养治疗专家共识(2022年）
三、护理评估
[3]中华护理学会团体标准-成人肠造口护理华护理学会团体标准T/CNAS07-2019
[4]中低位直肠癌手术预防性肠造口中国专家共识（2022版）
①造口术前专科护士有必要对患者的基本情况、心理状态、教育文化背景、职业特点和家庭经济状况等进行全面的评估，以降低患者造口相关并发症，提高患者造口术后生活质量。
②规范实施术前造口定位，以降低术后造口相关并发症的发生率、提高患者生活质量。研究报道，有16%的预防性回肠造口变成了永久性造口。因此，预防性造口定位很重要。[3][4]
三、护理评估
评估项目
生活自理能力
跌倒风险评分
压力性损伤评分
静脉血栓风险评分
获得性肺炎评分
营养风险筛查
MEWS预警评分
目前
50分
35分
16分
5分
5分
5分
2分
患者于7.21行腹腔镜辅助直肠癌根治术+末端回肠造口术，现术后第3天
神志清楚，生命体征平稳，能床边扶助行走
无明显发热、咳嗽咳痰等不适
腹腔引流管固定通畅，可见血性液体引出，24小时出血量50ml
持续留置尿管中，嘱其锻炼膀胱功能。
患者术后48h造口内开始排泄，目前患者造口排气排便正常
四、护理问题及措施
①嘱患者放松腹部，腹腔引流双固定并留有翻身余地，防止牵拉、扭曲、受压，保持引流通畅。
②使用镇痛泵持续镇痛，但是镇痛效果不理想，通知医生，遵医嘱氟比洛芬酯静脉用药间歇性镇痛来减轻症状。
患者目前疼痛评分为2分（轻度），术后镇痛效果良好，术后第三天停止持续镇痛，拔除镇痛泵，给予补液间歇性镇痛。
患者目前存在轻度腹痛症状
护理评价
四、护理问题及措施
患者血清蛋白偏低，现半流质饮食，口服营养补充剂，饮食鼓励选择高蛋白、高维生素类食物
给予静脉营养支持治疗
患者血红蛋白偏低，遵医嘱输血，对症对因治疗
患者血红蛋白、白蛋白值正常
护理评价
护理目标：
患者各种营养生化指标正常
四、护理问题及措施
①患者现血钾3.09mmol/L根据医嘱合理静脉补钾，见尿补钾，尿量必须达到30ml/h以上，速度不宜过快，每日补钾量不得超过6-8g，浓度不得超过30%。
②患者现半流质饮食，嘱其多食含钾量高的食物，如橙子、橘子、香蕉等。
③正确记录尿量，定时监测血电解质变化。
患者生化示水电解质指标正常。
护理评价
护理目标：
调整及补充电解质，水电解质指标正常。
四、护理问题及措施
1.水肿轻度者注意休息;水肿重者可用50%的硫酸镁或3%的生理盐水湿敷，每日三次
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