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COVID-19疫苗紧急接种登记表

个人信息：

-姓名：

-身份证号码：

-出生年月日：

-性别：

-手机号码：

-居住地址：

-邮政编码：

健康状况：

-近期是否有发热、咳嗽、乏力等症状？

-是否有患者接触史或疫情暴露史？

-是否有过敏史？请注明过敏原。

紧急联系人：

-姓名：

-与本人关系：

-联系

其他信息：

请在此处填写您认为对医生有帮助的其他信息。

请注意：

-本表格仅用于COVID-19疫苗紧急接种登记，请尽快填写并

提交。

-所填信息将确保您及社区的健康安全，将被必威体育官网网址并仅用于相

关用途。

-在接受疫苗接种前，请确保您已咨询医生并了解相关风险与

禁忌症。

-对于上述问题的回答请如实填写，以确保医生能够为您提供

适合的疫苗接种计划。

谢谢您的配合和支持！我们一起努力，共同防控COVID-19疫

情！

COVID-19VaccineEmergencyRegistrationForm

PersonalInformation:

-Name:

-IdentificationCardNumber:

-DateofBirth:

-Gender:

-MobileNumber:

-ResidentialAddress:

-PostalCode:

HealthCondition:

-Haveyourecentlyexperiencedsymptomssuchasfever,cough,

fatigue,etc.?

-Haveyouhadcontactwithconfirmedcasesorbeenexposedto

thevirus?

-Doyouhaveanyknownallergies?Pleasespecifytheallergens.

EmergencyContact:

-Name:

-Relationshiptotheindividual:

-ContactNumber:

AdditionalInformation:

Pleaseprovideanyotherrelevantinformationthatyoubelieve

wouldbehelpfulforthephysician.

PleaseNote:

-ThisformisfortheemergencyregistrationofCOVID-19

vaccines.Pleasefillitoutandsubmititassoonaspossible.

-Beforereceivingthevaccine,pleasemakesureyouhave

consultedwithaphysicianandunderstandtheassociatedrisksand

contraindications.

-Pleaseanswertheabovequestionstruthfullytoensurethatthe

physiciancanprovideyouwithasuitablevaccinationplan.

Thankyouforyourcooperationandsupport!Letsworktogetherto

preventandcontrolthespreadofCOVID-19!