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临床营养支持并发症

全肠外营养（TPN）是一项重要的临床治疗手段TPN并发症一个值得重视的问题轻者影响治疗计划的顺利完成重者可致病人死亡临床医师注意预防及时诊断和作出正确的处理全肠外营养并发症TPN并发症分类置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他：RefeedingSyndrome空气栓塞01导管栓子形成02导管头端异位03大血管心脏穿透04静脉炎,血栓形成和栓塞05气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿06穿刺部位的副损伤07心律失常08与置管有关的并发症如今约在1%左右TPN开展的初期，置管并发症发生较多，如70年代，常见诸于文献报告Grant曾收集10240例TPN资料，430例发生置管并发症，占4.2%；其中严重者242例，占2.4%感染并发症感染并发症局部感染容易发现，处理简单全身感染过去或习惯称导管败血症，现称catheter—relatedsepsis（CRC），比较严重，应及时处理发生率一般报告2%—3%1972年，美国疾病控制中心报告TPN2078例，CRS17%；1974年，Ryan报告11%，Sitzmann报告5.7%近年约为1%—3%诊断条件TPN支持期间发生，无其他病因，突然发生寒战、发热，拔管后症状减轻或消退。导管尖端和血培养结果一致微生物来源病人感染肠外瘘、重症胰腺炎6.5%短肠、炎性肠病1.1%肠源性营养液污染置管和配液过程中污染输液管接头外源侵入皮肤、窦道、裂隙必须注意排除切口、肺、尿路、腹腔内等处感染排除营养液的热原与过敏反应鉴别诊断菌种Mershon（1986）：白色念珠菌占50%Deitel：GNB占53.8%，GPB46.2%Kurkchubsche（1992）：与肠道菌种相一致与已有的感染菌种一致（如脓肿）症状特点发热伴寒战，T39oC，寒战1次/4-8h未拔管时发热与寒战持续发作拔除导管后8-12h消退也有少数长时间低热处理拔除导管拔管前从导管抽血、管端、外周静脉血和营养液细菌营养，包括霉菌和普通细菌普通输液必要时应用抗生素据统计，TPN期间发热初步考虑CRS，经拔管等处理，证实与导管有关的感染仅占所有病例的1/4近年来有作者提出导管感染时采用抗生素治疗而保留导管再次插管应在症状消退24-48h后进行预防措施针对皮肤从导管入口处侵入：皮下隧道10cm；涤纶套导管；碘伏敷料覆盖；每日局部换药护理针对营养液及输液管道：严格检查，无菌操作，终末滤器的应用，营养大袋的应用：减少操作、不入空气、不利细菌生长针对环境：定期消毒灭菌处理针对体内感染灶：及时发现和治疗针对肠源性细菌移位：谷氨酰胺的应用尽早恢复肠道营养接头处用消毒敷料保护，每一导管感染期间从49d?375d，感染发生率由39%?8%朱念庭：比较加或不加碘伏的敷料覆盖孔口处，细菌培养阳性率为2.6%（8/306）vs15%（50/328）Stotter：中心静脉营养引起的导管性败血症吴海福等：肠外与肠内营养，1999；6（1）：19分析外科39例CRS，最常见病原体是金葡菌，15.1%；革兰阳性球菌，41.5%；GNB，45.3%；真菌，17%；双重菌，23.1%01CRS分为原发性和继发性02革兰阳性球菌对去甲万古霉素的敏感率90.9%，革兰阴性杆菌对阿米卡星和头孢他啶的敏感率分别为54.2%和52.1%，因此可作首选治疗03中心静脉插管相关性感染周华等：肠外与肠内营养，2000；7（1）：38475根导管中有11根（2.32%）发生CRS，主要致病菌有表葡，不动杆菌和真菌通过CVC旁路或三通输液、给药是造成CRS的主要因素体内感染灶、胸腹壁清洁程度和免疫功能状况与CRS密切相关真菌性CRS需行抗真菌治疗霉菌性中心静脉导管脓毒症倪元红等：肠外与肠内营养，1998；5（1）：32发生率：1054例中53例（5.03%）发生CRS，其中12例（22.64%）为霉菌性CRS，其中酵母菌9例，白色念珠菌3例处理拔管123654结果：症状1—3天消退，重复血培养阴性对症治疗：降温等氟康唑：首次0.4，再0.2/d，VD，连用3天糖：?高血糖——高糖高渗性非酮症性昏迷?低血糖氨基酸：?血浆AA谱不平衡?高氨血症脂肪：?EFAD?肉毒碱缺乏?脂肪超载123654维生素：缺乏微量元素：缺乏电解质：低钾、磷、镁血症等代谢并发症脏器并发症一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症